Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты


Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это патологическое состояние, при котором несвоевременно отделяется плацента. Отслойка плаценты происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Причины преждевременной отслойки плаценты.Причины, приводящие к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, делятся на две группы.

Первая группа– это факторы, непосредственно приводящие к развитию данного осложнения: длительный гестоз, терапия которого была недостаточной, или несвоевременно начатой, или не проводилась вообще; заболевания, сопровождающиеся изменениями артериального давления, пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет; несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; заболевания крови и соединительной ткани (системная красная волчанка); изменения матки воспалительного или рубцового характера (перенесенные операции), воспалительные заболевания матки; операции, пороки развития матки; расположение плаценты в области миоматозного узла; переношенная беременность.

Вторая группа причин– это факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений: перерастяжение стенок матки из-за большого количества околоплодных вод, многоплодной беременности, слишком крупного плода; несвоевременное, быстрое отхождение околоплодных вод при многоводии; травматическое повреждение плаценты (падение, удар в живот); нарушение синхронности в сократительной деятельности матки; неадекватное применение утеротонических средств в родах.

Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарной гематомы).

Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения.

При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку (при значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении, большом размере ретроплацентарной гематомы). В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Это патологическое состояние называется маткой Кувелера. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы и клиника наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Цвет крови из половых путей сразу после отслойки плаценты алый. Темный цвет крови свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения.

Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы. При легкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается некоторая напряженность, состояние женщины – удовлетворительное, сердцебиение плода – в норме.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.

Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при истечении крови наружу. При этом отмечаются следующие признаки: частый пульс и дыхание, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.

С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.

Появляются симптомы нарушения свертываемости крови вплоть до полного отсутствия свертывания крови.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты.Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, нарастающие признаки гипоксии плода. При постановке диагноза учитывают жалобы беременной, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования, в частности ультразвукового исследования, которое дает возможность определить объем и границы ретроплацентарной гематомы.

Особой тактики ведения заслуживают женщины с гестозом.

Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты.

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты, невозможности родоразрешения через естественные родовые пути. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может усугубиться.

Выжидательная тактика ведения родов возможна в условиях развернутой операционной родильного дома в случае незначительной отслойки плаценты, отсутствия анемии и признаков гипоксии плода, при удовлетворительном состоянии женщины. При этом проводится тщательный одновременный контроль за плодом и плацентой посредством регулярной допплерометрии, кардиотокографии и ультразвукового исследования. Регулярно проводится оценка состояния свертывающей системы крови. При прогрессировании отслойки плаценты, сопровождающейся повторными кровяными выделениями, по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода в экстренном порядке производится кесарево сечение.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем необходим строгий мониторинг-контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Вскрытие плодного пузыря приводит к снижению тонуса матки, тем самым кровотечение уменьшается. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима. Повышение объема кровотечения, прогрессирование отслойки плаценты, гипертонус матки и увеличение гипоксии плода являются показаниями к кесареву сечению.

После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение.

Профилактические мероприятия.Всех беременных необходимо обязательно обследовать для выявления возможных факторов риска, приводящих к преждевременному отслоению нормально расположенной плаценты. Беременным проводят лечение в случае выявления факторов риска. Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. При отсутствии эффекта от проведенной терапии беременную необходимо госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат обязательной госпитализации при сроке в 38 недель. Вопрос о сроках и способе родоразрешения решается в индивидуальном порядке.

studfiles.net

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Плацента – это уникальный многофункциональный орган, который формируется с 15 – 16 недели беременности, представляет собой круглый плоский диск, одной стороной (материнской), обращенный к стенке матки и связанный с ней кровеносными сосудами, а другой (плодовой) через пуповину связывается с плодом.

В норме плацента расположена в дне матки, по ее передней или задней стенке, а ее нижний край должен находиться в 7 см от внутреннего зева и выше.

В норме отслойка плаценты происходит в третьем (последовом) периоде родов, характеризуется полным отделением плаценты  и осуществляется двумя способами:

- центральная отслойка (отделение плаценты от маточной поверхности начинается с центра, в месте отслойки образуется ретрохориальная гематома, которая нарастает и приводит к постепенному полному отделению плаценты, в этом случае плацента рождается плодной поверхностью, а затем изливается кровь)

- краевая отслойка (отделение плаценты начинается с краев, по мере отделения подтекает кровь, плацента рождается материнской поверхностью наружу).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка (отделение от стенки матки) плаценты до рождения плода, то есть во время беременности, в первом или втором периоде родов.

Преждевременная отслойка плаценты – это грозное осложнение беременности, относящееся к ургентным (неотложным) состояниям и требует немедленного врачебного осмотра, наблюдения и выработки тактики лечения.

Развивается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, как правило, в сроке более 22 недель. Частота встречаемости ПОНРП составляет по разным данным от 0.3% до 1.5% среди общего количества беременных.

В 30% случаев ПОНРП сопровождается массивным кровотечением, осложняющимся геморрагическим шоком и ДВС-синдромом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание – состояние, при котором система свертывания – противосвертывания крови полностью выходит из-под контроля).

Материнская смертность при отслойке плаценты  по разным данным составляет от 1.6% до 15.6%. 

Классификация

I. По площади

1) Частичная (отслойка участка плаценты)

- прогрессирующая (отслойка началась с незначительного участка, но при динамическом наблюдении тяжесть ее нарастает)

- непрогрессирующая (площадь отслойки не нарастает при динамическом наблюдении, постепенно формируется участок ретроплацентарной гематомы)

2) Полная (отслойка плаценты по всей площади)

II. По форме

1) Краевая (отслойка начинается с края плаценты, кровотечение происходит наружу, из половых путей выделяется алая кровь)

2) Центральная (отслойка плаценты происходит в центре, это более неблагоприятная форма данной патологии, так как кровь скапливается в «кармане» между стенкой матки и плацентой и не выделяется наружу)

3) Отслойка плаценты с комбинированным кровотечением (сочетает в себе обе предыдущие формы, часть крови выделяется наружу, данная форма опасна тем, что объем кровопотери не соответствует тяжести состояния матери и плода)

III. По тяжести

1) Легкая степень (отслойка составляет небольшой участок, не более 1/4 - 1/3 площади прикрепления плаценты)2) Средняя степень (площадь отслойки составляет 1/3 – 2/3)

3) Тяжелая степень (площадь отслойки составляет более 2/3)

Причины отслойки плаценты

Как таковых, непосредственных причин, вызывающих преждевременную отслойку плаценты НЕТ. На данный момент, во всех учреждениях, работающих с беременными пациентками, принята тактика экстренного алгоритма при СВЕРШИВШЕЙСЯ отслойке, так как считается, что полностью предотвратить возникновение данного состояния нельзя. Иногда отслойка плаценты возникает на фоне полного здоровья. 

Однако, существуют предрасполагающие факторы, исключив которые (те, что возможно исключить), можно минимизировать риск отслойки плаценты.

1) Во время беременности

- гипертоническая болезнь (длительно текущая артериальная гипертония приводит к постепенным изменениям в мелких сосудах во всем организме, а также опасны резкие изменения артериального давления)

- эндокринные заболевания (сахарный диабет – гестационный или существовавший до беременности, некомпенсированные заболевания щитовидной железы, ожирение)

- хронические заболевания с поражением сосудистого русла, в особенности мелких сосудов (артериолы, венулы, капилляры). В первую очередь имеют значения иммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, васкулиты, различные формы гломерулонефрита.

- врожденные и приобретенные коагулопатии (нарушения свертываемости). В последнее время под пристальным вниманием гематологов, иммунологов и акушеров – гинекологов находятся различные формы тромбофилии (врожденная склонность к повышенной свертываемости крови, наследуется генетически), антифосфолипидный синдром.

- преэклампсия (чем раньше появились проявления преэклампсии, тем опаснее прогноз)

- плацентарная недостаточность (нарушения кровотока в плаценте, преждевременное старение плаценты с нарушением кровотока в сосудах плода и/или формированием задержки роста плода)

- прямая механическая травма области живота (резкое изменение внутрибрюшного давления может спровоцировать разрыв мелких сосудов маточно – плацентарной системы и разовьется ПОНРП)

- эмоциональная травма (сильный испуг, конфликт и любой другой выраженный эмоциональный стресс, который ведет к резкому повышению уровня адреналина, кортизола и других гормонов стресса в крови, развивается распространенный сосудистый спазм и повышается риск отслойки плаценты)

- врожденные аномалии матки (двурогая матка, седловидная)

- перенашивание плода (перенашиванием считается превышение гестационного срока более 41 недели и 3-х дней)

- нерациональное питание (имеет значение недостаток белка, витамина В12 и фолиевой кислоты)

- аллергические реакции в анамнезе и в течение данной беременности повышают риск ПОНРП

- изосерологическая несовместимость матери и плода по группе крови (система АВО) и системе резус – фактора

- расположение плаценты в области миоматозного узла (ткань узла намного более плотная, чем стенка матки и в этой области прикрепление плаценты неполноценное)

- дегенеративные изменения стенки матки (последствия инструментальных абортов, оперативных вмешательств, многократных родов)

- крупный плод, многоводие, многоплодная беременность (все эти состояния приводят к перерастяжению стенки матки и могут повышать риск ПОНРП)

- хронические инфекции у матери (туберкулез, сифилис, малярия и другие)

- амниоцентез (взятие околоплодных вод для дополнительного исследования). Амниоцентез проводится по строгим показаниям и только с согласия пациентки, при этом женщину всегда предупредят, что примерно в 1% случаев процедура грозит прерыванием беременности и отслойкой плаценты.

- интимные отношения в поздних сроках беременности должны быть максимально нежными и щадящими, так как любое сильное воздействие приравнивается к механической травме и повышает риск преждевременной отслойки плаценты.

2) Во время родов

- резкое уменьшение объема матки, вызванное быстрым излитием околоплодных вод или рождение первого плода из двойни (особенно, если двойня монохориальная)

- наружный акушерский поворот (акушерское пособие, заключающееся в повороте плода из тазового предлежания в головное наружными методами)

- короткость пуповины плода (в норме длина пуповины составляет 50 – 70 см, пуповина менее 50 см считается короткой, менее 40 см – выставляется диагноз «абсолютная короткость пуповины»). При наличии данного состояния рождающийся плод тянет за собой плаценту, и она отделяется неравномерно и нефизиологично, что повышает риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

- бесконтрольное применение утеротонических препаратов в родах (препараты, усиливающие сократительную способность матки, которые применяют для родовозбуждения и родоусиления)

- дискоординация родовой деятельности (бурная непродуктивная родовая деятельность, тетания матки – стойкий непродуктивный тонус матки и другие)

Симптомы отслойки плаценты:

1) Кровотечение

Кровотечение при отслойке плаценты может быть разной выраженности и цвета, в случае краевой отслойки выделяющаяся из половых путей кровь будет ярко – алой  и свежей, количество зависит от площади отслойки. При комбинированной отслойке или прорыве центральной отслойки кровянистые выделения более темные, могут быть сгустки, вплоть до массивных сгустков. При опорожнении старой непрогрессирующей отслойки выделения серозно – кровянистые. Чем массивнее кровотечение, тем более неблагоприятный прогноз, однако небольшой объем внешней кровопотери еще не свидетельствует о благополучии ситуации. Окончательно уточнить ситуацию поможет УЗИ.

2) Боли в животе и поясничной области

Боль обусловлена растяжением стенки матки, пропитыванием ее стенки кровью и раздражением листков брюшины. Прямая связь между объемом кровопотери и выраженностью боли существует не всегда. Иногда, напротив, боль сильнее выражена при внутреннем кровотечении, так как кровь не изливается наружу, а растягивает мышечную стенку, и за счет давления активируются болевые рецепторы (чувствительные нервные окончания). Боли могут быть очень сильными, вплоть до «кинжальных», могут иррадиировать (отдавать) в поясничную область, лонную область, бедро. Боли длительные, могут быть приступообразными и не купируются спазмолитиками.

3) Гипертонус матки

В ответ на продолжающееся кровотечение, матка приходит в повышенный  тонус и не расслабляется, что, помимо основного фактора – кровотечения, также способствует гипоксии плода. Гипертонус матки сам по себе несет защитную функцию, так как организм пытается ограничить кровопотерю, но полное сокращение матки невозможно при наличии плода, поэтому в этом случае тонус матки только усугубляет страдание плода.

4) Гипоксия плода

Гипоксия плода – кислородное голодание, в данном случае речь идет об острой кислородной недостаточности, которая угрожает жизни и здоровью малыша. Пациентка ощущает кислородную недостаточность плода по началу бурных, непрекращающихся шевелений плода. Такие шевеления резко отличаются от обычных и добавляют болезненных ощущений. На этой стадии ситуация поправима. Далее, при сохранении кровотечения и прочих клинических признаков и отсутствии медицинской помощи, шевеления постепенно утихают, и женщина перестает их ощущать, это свидетельствует об очень тяжелом состоянии плода и высок риск его антенатальной гибели.

5) Симптомы продолжающегося кровотечения у матери: учащение пульса, снижение артериального давления, слабость, одышка, головокружение, обморок, кожный покров холодный и влажный, учащенное и поверхностное дыхание.

Диагностика.

Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, собранных данных анамнеза (наличие хронических или наследственных заболеваний, осложнений течения данной беременности, акушерско – гинекологический анамнез в виде наличия абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза, преждевременных родов, двоен и так далее), клинической картины и объективного исследования.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает визуализировать отслоившийся участок, примерно оценить объем кровопотери (если имеет место центральная или комбинированная отслойка плаценты и наружное кровотечение не может дать объективной характеристики тяжести состояния), также необходимо оценить сердцебиение плода, как признак жизнеспособности.

- доплерометрическое исследование (проводится при наличии небольшого участка отслойки с целью уточнения состояния плода и решения вопроса о тактике, продолжить наблюдение и консервативное лечение либо родоразрешить; при явном влагалищном кровотечении не проводится, так как удлиняет время предоперационной подготовки и тем самым ухудшает прогноз для материи плода)

- общий анализ крови, коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПВ, ПИ, фибриноген), группа крови и резус – фактор определяются всем женщинам с предположительным диагнозом «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты».

Как уже упоминалось выше, высок риск кровотечения вплоть до развития геморрагического шока, развития ДВС – синдрома. В этих случаях будет необходимо переливание компонентов и препаратов крови, для этого и нужен необходимый гематологический минимум.

Лечение при преждевременной отслойке плаценты

1) При развитии ПОНРП во время беременности, в первую очередь, необходимо решить, будет ли проводиться оперативное родоразрешение в экстренном порядке. 

Подавляющее большинство пациенток с данным диагнозом имеет выраженную клиническую картину (симптомы), и единственным способом сохранить жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения на любом сроке беременности.

Во время операции проводят:

- восполнение объема циркулирующей крови (введение кристаллоидных растворов – физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор глюкозы 5%; коллоидных – гелофузин, волювен, рефортан)

- антибиотикопрофилактика (введение цефалоспоринов III поколения и других антибиотиков в случае непереносимости цефалоспоринов)

- введение окситоцина после извлечения плода для профилактики гипотонии матки (максимальное количество это 40 ЕД в сутки, обычно введение начинают с 10 ЕД, увеличивая дозу препарата по необходимости)

- восполнение компонентов крови (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь с удаленным лейкотромбослоем, тромбоцитарный концентрат) по показаниями после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

- введение концентратов факторов свертывания (Новосэвен, Коагил – VII) строго по показаниям

- если во время операции выявляется повышенная кровоточивость, то оставляют дренажную трубку, по которой будет оттекать содержимое брюшной полости. 

2) В случае отслойки плаценты в родах тактика зависит от уровня нахождения головки плода, выраженности кровотечения и состояния матери и плода. 

Если объем кровотечения небольшой, родовая деятельность регулярная, состояние плода не страдает (по данным КТГ), головка плода и размеры таза соразмерны, то, как правило, выбирается выжидательная тактика. В случае, если воды еще не излились, выполняется амниотомия (вскрытие плодного пузыря с постепенным выпусканием околоплодных вод). Продвигаясь по родовым путям, головка прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение. Амниотомия выполняет как лечебную функцию, ускоряя продвижение головки плода, так и диагностическую, позволяя оценить характер околоплодных вод. Зеленоватые, густо-зеленые, бурые воды указывают на кислородное голодание плода, и прогноз в этом случае будет менее благоприятным, тактикой выбора здесь будет уже операция кесарева сечения.

Если объем кровопотери оценивается, как значительный, а головка плода находится высоко (над входом в малый таз или прижата ко входу в малый таз), то тактика склоняется в сторону оперативного родоразрешения.

В случае значительного кровотечения во втором периоде родов (головка плода находится в родовых путях и операция кесарева сечения технически невыполнима). То применяют родоразрешающие влагалищные операции, такие как, наложение выходных акушерских щипцов или вакуум – экстрактора. Обе эти операции подразумевают ускорение рождения ребенка путей «вытягивания» его из родовых путей с помощью инструмента, но согласуясь с биомеханизмом родов.

3) Наблюдательная тактика избирается при подтвержденной по УЗИ небольшой площади отслойки, удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии анемии или анемии легкой степени.

В этом случае рекомендовано:

- постельный режим

- контроль артериального давления и пульса матери

- контроль общего анализа крови (в первую очередь нас интересует уровень гемоглобина и тромбоцитов) и коагулограммы + Д-димера (чтобы не пропустить развитие ДВС – синдрома)

- контроль за состоянием плода по КТГ, УЗИ с доплерометрией

- токолиз (снятие гипертонуса матки) с помощью введения бета – адреномиметика гинипрала (доза строго индивидуальны) внутривенно капельно очень медленно.

- профилактика СДР при недоношенной беременности (синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс – синдром) путем введения глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон 8 мг трижды, проводится под контролем врача). Проводится в сроке 24 – 34 недели. Мы предполагаем, что возможно, придется родоразрешать женщину досрочно и подготавливаем легкие ребенка к внеутробному функционированию.

- кровоостанавливающая терапия. Транексамовая кислота внутривенно струйно или капельно и далее в таблетках, дозы и режим приема значительно различаются у разных пациенток, тактика приема определяется врачом.

Переливание свежезамороженной плазмы и/или препаратов крови, концентратов факторов свертывания крови строго по показаниям и после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

При рецидиве кровотечения, даже в случае небольшого объема кровотечения, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При декомпенсации состояния матери и/или плода – показано экстренное оперативное родоразрешение.

Осложнения и последствия преждевременной отслойки плаценты

1. Во время операции, после извлечения плода, оперирующий акушер – гинеколог оценивает состояние матки. При центральной отслойке плаценты может сформироваться такое осложнение, как матка Кувелера (кровь, скапливающаяся в «кармане» между стенкой матки и плацентой, накапливается, распирает ткани и происходит пропитывание стенки матки кровью или имбибиция). 

Имбибированный участок матки не может сократиться, а значит, велик риск гипотонического кровотечения и перитонита. Также пропитанный участок может подвергнуться некрозу (омертвлению ткани), что также ведет к перитониту (воспалению всей брюшины). 

Матка Кувелера (или Кювелера) может быть разной выраженности и в ходе операции оперирующему врачу приходится решать сложную медицинскую и этико – социальную проблему о сохранении или удалении матки у данной пациентки. Особенно остро вопрос стоит, если у пациентки нет детей, а плод в данную беременность погиб. В случае принятия решения об удалении матки по жизненным показаниям производят операцию надвлагалищной ампутации (с сохранением шейки матки) или экстирпации (удаление матки с шейкой) матки.

2. Геморрагический шок в результате массивной кровопотери (снижение артериального давления до критических цифр ведет к кислородному голоданию мозга, риску остановки сердца и многим другим метаболическим нарушениям в организме)

3. ДВС – синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это грозное осложнение ПОНРП и других экстренных состояний, которое приводит к образованию микротромбов во всех сосудах организма, в результате чего нарушается кровообращение во всех органах. Массивное образование тромбов быстро истощает свертывающую систему и оставшаяся в сосудистом русле кровь  теряет способность к свертыванию (она выглядит «лаковой», блестящей и не застывает при истечении из организма, остается жидкой). Начинается неконтролируемое кровотечение (маточное, носовое, десневое, кишечное, легочное и кровоизлияния в кожу). Смертность при развитии данного состояния крайне велика.

4. Антенатальная или интранатальная гибель плода. Вследствие острой гипоксии происходит резкое нарушение метаболизма в организме плода, что может привести к его гибели.

5. Последсвия острой гипоксии плода могут выражаться в неврологической симптоматике у ребенка после рождения (судорожная готовность, болевой синдром, далее развитие синдрома гиперактивного ребенка, отставание психо – речевого развития)

6. При экстренном родоразрешении недоношенной беременности, у ребенка может развиться респираторный дистресс – синдром (в легких еще не образовался сурфактант, который предупреждает спадение легочных альвеол, и после рождения воздушность легких недостаточная, ребенок не дышит самостоятельно).

Прогноз

При своевременном оказании помощи на поздних сроках беременности прогноз для матери и плода благоприятный и относительно благоприятный. При запоздалом обращении прогноз предсказать затруднительно, но риск гибели плода и угроза жизни матери возрастают в десятки раз.

Профилактика:

- планирование беременности, заблаговременный прием поливитаминов с фолатами, выявление и лечение инфекций и компенсация хронических заболеваний ДО наступления беременности.

- своевременная постановка на учет (в сроке до 12 недель) для раннего выявления факторов риска и раннего начала их коррекции

- регулярное наблюдение у врача акушера – гинеколога женской консультации (если вам назначают явки каждую неделю или чаще, то задумайтесь, для чьей пользы работает врач, и посещайте ЖК)

- своевременное лечение угрозы прерывания беременности, снятие гипертонуса матки на амбулаторном этапе

- лечение осложнений беременности (гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, плацентарная недостаточность, многоводие)

Надеемся, что нам удалось доступно рассказать вам о таком тяжелом осложнении беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Если вы будете внимательно к себе относиться, регулярно посещать своего акушера – гинеколога и выполнять все врачебные рекомендации, то снизите риск до минимального.

Если вы отметили у себя какие-либо из перечисленных настораживающих симптомов, то необходимо НЕМЕДЛЕННО обратиться в ближайшее родовспомогательное учреждение.

Вы можете вызвать бригаду «Скорой помощи» или обратиться в приемный покой родильного дома или перинатального центра самостоятельно (если вызов «Скорой помощи» по какой – то причине невозможен). Задавайте доктору все волнующие вас вопросы, ведь из ваших жалоб складывается значительная часть клинической картины.

Мы желаем всем неосложненной беременности, легких родов и здоровых малышей. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

medicalj.ru

Протокол ведения Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

МКБ-10: О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruptioplacentae)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода.

Частота ПОНРП колеблется от 0,4 до 1,8%.

Материнская смертность при ПОНРП связана с шоком и кровотечением.

Перинатальная смертность при ПОНРП обусловлена внутриутробной гипоксией.

Классификация:

  • отслойка с наружным, или видимым, кровотечением;

  • отслойка с внутренним, или скрытым, кровотечением;

  • отслойка со смешанным кровотечением (наружным и внутренним).

Выделяют частичную (прогрессирующую или непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты.

По степени тяжести клинической картины различают: легкую, средней тяжести и тяжелой формы ПОНРП.

Факторы риска ПОНРП:

  • гипертоническая болезнь, гестоз, пиелонефрит, заболевание крови;

  • юный или пожилой возраст первородящих;

  • большое количество родов в анамнезе;

  • аномалии развития и опухоли матки;

  • курение, употребление наркотиков;

  • быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии).

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в отпадающую оболочку матки. В децидуальной ткани образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку, что влечет за собой дальнейшее распространение гематомы. Кровь проникает в толщу миометрия, достигая серозной оболочки. Такое патологическое состояние называют маткой Кювелера.

Клинические симптомы:

Основными симптомами отслойки плаценты являются боль и кровотечение разной степени выраженности.

При внутреннем кровотечении (ретроплацентарная гематома) основными симптомами являются боль и гипоксия плода.

Боль при ПОНРП обусловлена растяжением, имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. Иногда боли настолько сильные, что сравнимы с болями при разрыве матки или маточной трубы.

При пальпации живота отмечается резкая болезненность, можно заметить изменение формы матки и её размеров. Из-за болезненности часто не удается пальпировать плод.

Двигательная активность плода повышена или понижена. Сердцебиение плода учащенное или уреженное, и нередко совсем не прослушивается.

При большой кровопотере отмечаются резкие боли в животе и явления шока. В развитии шока при ПОНРП кроме величины кровопотери, важную роль играет поступление тромбопластина из децидуальной оболочки и плаценты в кровоток матери в месте отслойки плаценты, что вызывает внутрисосудистое свертывание крови и острое развитие легочного сердца.

Клинически ПОНРП проявляется кровотечением из половых путей в 80% случаев, сокращениями матки – в 35%, болезненностью живота – 70%, дистрессом плода – 50%.

Диагностика:

  • о незначительной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности, сопровождающейся невыраженной болью, отсутствием наружного кровотечения, без специальных методов исследования (УЗИ, МРТ) можно только сделать предположение. Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают вдавление и сгустки крови;

  • болезненность матки указывает на кровоизлияния (экстравазацию крови) в миометрий (матка Кювелера);

  • повторные изренения стояния дна матки и окружности живота могут помочь в выявлении больших ретроплацентарных гематом;

  • УЗИ позволяет обнаружить ретроплацентарные скопления крови объемом более 300 мл;

  • интенсивность влагалищного кровотечения нельзя рассматривать как показатель тяжести состояния, так как кровотечение может быть скрытым;

  • при выраженной клинической картине ПОНРП диагноз устанавливается на основании данных анамнеза: внезапность заболевания, резкая боль в области матки, наличие факторов риска. Матка напряжена, плотной консистенции, резко болезненная на определенном участке, дистресс плода. При влагалищном исследовании часто определяются кровянистые выделения из половых путей;

  • при краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением, УЗИ не информативно, диагноз устанавливается по клиническим данным;

  • если плод при ПОНРП погиб, то всегда нужно заподозрить наличие коагулопатии и гиповолемического шока у матери.

Дифференциальный диагноз:

При неярко выраженной клинической картине ПОНРП необходимо исключить:

  • предлежание плаценты,

  • разрыв краевого синуса,

  • разрыв сосудов пуповины,

  • разрыв матки,

  • заболевание шейки матки (рак шейки матки).

Тактика ведения беременных с ПОНРП.

Терапия ПОНРП направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки (артериальное, гипертония, гестоз и др.), снятия тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с шоком.

Выбор метода терапии ПОНРП зависит от

  • массивности и величины кровопотери;

  • общего состояния беременной и состояния плода;

  • времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);

  • вида кровотечения (скрытое, наружное);

  • состояние родовых путей;

  • состояние гемостаза.

При ПОНРП во время беременности при сроке до 34 недель:

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет внутреннего и наружного кровотечения, возможноконсервативное лечение, которое включает:

  • постельный режим;

  • ультразвуковой контроль через 1-2 дня;

  • назначение спазмолитиков: Дротаверин 2% 2-4 мл в/в 2-3 раза/сутки, до нормализации тонуса; Магне В6 peros2 мг 2 раза/сутки;

  • гемостатические средства: Этамзилат 12,5% в/в или в/м 2-4 мл однократно, затем 2 мл через 4-6 часов до прекращения кровянистых выделений;

  • контроль за состоянием свертывающей системы через 1-3 дня.

При ПОНРП нельзя использовать бета-миметики.

При выраженности клинической картины отслойки плаценты (выраженный болевой синдром, гипоксия плода, наружное или внутренние кровотечение) – показано родоразрешение путем операции кесарева сечения (независимо от срока гестации).

Если ПОНРП произошла в I периоде родов – при отсутствии дистресса плода, удовлетворительном состоянии женщины и плода, то показана амниотомия. Роды следует вести под постоянным мониторным контролем показателей гемодинамики у беременной и КТГ у плода.

Если в процессе родов отмечается прогрессирование отслойки плаценты, появляются признаки страдания плода и изменение показателей гемодинамики у матери – показано срочное оперативное родоразрешение.

Во II периоде родов – основным признаком отслойки плаценты является острая гипоксия плода.

При высокостоящей головки во II периоде родов – показано срочное оперативное родоразрешение. При наличии условий – полостные акушерские щипцы.

Во время кесарева сечения по поводу ПОНРП с гемостатической целью показано внутривенное введение свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, этамзилата.

При наличии матки Кювелера после кесарева сечения показано экстирпация матки без придатков.

При выполнении кесарева сечения с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде вследствие коагулопатии и гипотонии проводится перевязка магистральных сосудов (a.v.utetina, собственная связка яичника, круглая маточная связка). Перевязка проводится с обеих сторон.

При ведении родов через естественные родовые пути и операции кесарева сечения показано введение утеротонических средств: Окситоцин 30-40 ЕД, Метилэргометрин 1,0 в/в с целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом, послеоперационном периодах.

При нарушении свертываемости крови, остановки коагулопатического кровотечения вводит:

Атропинин 50000 – 100000 ЕД в/в капельно до 5 раз/сутки или 25000 ЕД 3 раза/сутки

+

Гидроксиэтилкрахмал

+

Криопреципитат

+

СЗП

+

Аминометилбензойная кислота 50-100 мг в/в или 100 мг в/м

+

Этамзилат 400-250 мг в/в 3 раза/сутки

+

Тромбоцитарная масса при тромбоцитопении.

Лечение продолжают до остановки кровотечения.

Мониторинг при ПОНРП:

Целесообразен инвазивный мониторинг – контроль артериального и центрального венозного давления. Показана катетеризация не менее 2 периферических вен, предупреждение аорто-кавальной компрессии, ингаляция кислорода.

Диурез менее 30мл/час является показанием для катетеризации вены центральной вены. При проведении интенсивной терапии должно быть:

  • диурез 0,5-1 мл/кг/час

  • гематокрит не менее 30%.

Осложнения ПОНРП:

Окситоцин 20-30ЕД в/в введение, или его введение в/в и в мышцу матки. Введение простагландинов в мышцу матки.

  • послеродовое или послеоперационное кровотечение:

сочетание гипотонии матки и ДВС-синдрома

Окситоцин 30-40 ЕД в/в и переливание свежезамороженной плазмы, объем определяется показателями гемостаза и объемом кровопотери – 1000-1500 мл СЗП.

  • коагулопатия потребления.

Разделяют 3 степени:

I степень легкий компенсированный ДВС-синдром: незначительное повышение ПДФ, увеличение концентрации комплексов растворителю фибриногена;

II степеньнерезко выраженные нарушения гемостаза, отмечается дополнительно: снижение уровня фибриногена, тромбоци- тов;

III степеньтяжелый ДВС-синдром с недостаточностью гемостаза, вы- раженной тромбоцитопенией;

  • острая почечная недостаточность: Допамин до 2,5 мкг/кг/минуту, в/в;

  • некроз гипофиза;

  • гибель плода.

Прогноз:

Зависит от срока беременности, сопутствующей патологии, величины отслойки плаценты и своевременности оказания помощи.

Учитывая экстренность оказания медицинской помощи, тяжесть осложнений в послеоперационном периоде, при тяжелом состоянии родильницы – показан вызов специалистов санитарной авиации для коррекции лечения.

studfiles.net

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

  • Кровянистые выделения из половых путей различного объема (в соответствии с  площадью отслоившего участка плаценты). Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от давности отслойки.
  • Боли в области беременной матки и нижних отделов живота.
  • Увеличение тонуса матки (значительное напряжение мышечного слоя стенки матки).
  • Головокружение, слабость, бледность.
  • Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс. 
  • Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Наличие симптомов заболевания и их выраженность зависят не только от площади отслоившейся части плаценты, но и от формы отслойки.

  • Краевая отслойка плаценты – для нее характерно выделение крови темно-красного цвета из половых путей. Тяжесть состояния женщины и плода соответствуют объему кровопотери (самочувствие беременной ухудшается по мере увеличения выделения крови из половых путей).
  • Центральная отслойка плаценты – кровянистые выделения из наружных половых путей отсутствуют, поскольку кровь скапливается между стенкой матки и плацентой. Резкое ухудшение самочувствия матери и изменение показателей работы ее сердечно-сосудистой системы (артериального давления, пульса) позволяют судить о внутреннем кровотечении.
  • Отслойка плаценты с комбинированным кровотечением – имеется как скрытое, так и видимое кровотечение. При незначительном объеме кажущегося кровотечения состояние женщины и плода, как правило, значительно ухудшается.
В зависимости от площади отслоения плаценты от стенки матки выделяют:
  • частичные отслойки — прогрессирующие (площадь отслоенного участка увеличивается с течением времени) и непрогрессирующие (участок отслойки не увеличивается со временем);
  • полные отслойки плаценты.
В связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и в зависимости от площади участка отслоения наблюдаются 3 степени тяжести состояния матери и плода:
  • легкая степень (сохраняется при отслойке небольшого участка плаценты);
  • средняя степень (в случае, если отслойка более 25% площади прикрепления плаценты к стенке матки);
  • тяжелая степень (наблюдается, если отслойка занимает более 75% поверхности плаценты).

Преждевременную отслойку могут вызвать несколько причин.

  • Во время беременности:
    • гипертоническая болезнь матери (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);
    • хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);
    • нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию);
    • тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
    • плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
    • непосредственная механическая травма (удар в область матки, крайне грубые врачебные манипуляции);
    • значительные нервно-психические перегрузки беременной (испуг, стрессовая ситуация, конфликты).
  • Во время родов:
    • резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);
    • короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);
    • неправильное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки).

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов.
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
  • Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод, который позволяет обнаружить отслойку, определить, где она расположена, какова ее площадь, когда она появилась, косвенно оценить состояние плода.
  • Кардиотокография – метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей его сердечно-сосудистой деятельности.
Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует скорейшего начала лечения.

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода. Беременной женщине должны быть обеспечены:
  • покой;
  • строгий постельный режим;
  • динамическое наблюдение врача в стационаре.
Консервативное лечение должно быть направлено на:
  • лечение основного заболевания, ставшего причиной преждевременной отслойки плаценты;
  • остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
  • снижение мышечного напряжения матки с помощью токолитиков (препаратов, расслабляющих матку);
  • борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).
Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:
  • переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
  • механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).
Оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при тяжелой и иногда при средней степени тяжести состояния матери.

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при развитии осложнения преждевременной отслойки – пропитывания маточной стенки кровью (матка Кувелера). Альтернатива такой операции — перевязывание сосудов, питающих матку, однако такое вмешательство не всегда выполнимо. 

  • Острая гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).
  • Внутриутробная гибель плода.
  • Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
  • Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания (тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением внутрисосудистых сгустков крови и кровотечений).
  • Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты включает в себя несколько мер.

  • Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).
  • Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
  • Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
  • Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, расслабляющих матку).
  • Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:
    • гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
    • плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
    • артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления) и т.д.
  • Исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

lookmedbook.ru


Смотрите также

Рубрика:  Разное