Послеродовый эндометрит код по мкб 10


Послеродовый эндометрит

  • Послеродовый эндометрит
  • Гнойно-воспалительные заболевания
  • Антибактериальная терапия

АД – артериальное давление;

в/в – внутривенно;

в/м – внутримышечно;

ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания;

д.м.н. – доктор медицинских наук;

ЖЕЛ – жизненная емкость легких;

к.м.н. – кандидат медицинских наук;

КФ – клубочковая фильтрация;

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

НСПВ – нестероидные противовоспалительные препараты;

НЦАГиП ­– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;

п/к – подкожно;

ПОН – полиорганная недостаточность;

ПЭ – послеродовый эндометрит;

РАН – Российская академия наук;

РФ – Российская Федерация;

САД – среднее артериальное давление;

СРВ – С-реактивный белок;

ССВО – синдром системного воспалительного ответа;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ЧД – частота дыхания;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

GCP – good clinical point;

MRS A – methicillin-resistant Staphylococcus aureus;

PCT – прокальцитониновый тест;

RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists;

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

Термины и определения

Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате развития инфекции.

Оценка степени обсемененности полости матки – 3 степени обсемененности: низкая (менее 5х102 КОЕ/мл), умеренная (5х102-103 КОЕ/мл) и высокая (более 103 КОЕ/мл). Низкая степень встречается преимущественно у здоровых родильниц, средняя – как у больных, так и у здоровых, высокая – преимущественно у больных. При легкой форме заболевания преобладает умеренный рост микроорганизмов, при заболевании средней тяжести и тяжелом его течении отмечают массивную обсемененность – более 103-105 КОЕ/мл, при данной патологии после КС обсемененность еще выше и у большинства родильниц достигает 105-108 КОЕ/мл.

Послеродовой параметрит – воспаление ретроперитонеальной фиброзно-жировой клетчатки малого таза.

Послеродовой пельвиоперитонит – воспаление брюшины, ограниченное полостью таза.

Метротромбофлебит – поражение вен матки.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате развития инфекции [1].

1.2 Этиология и патогенез

ПЭ – полимикробное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, условно-патогенными аэробными и анаэробными бактериями, редко – микоплазмами, хламидиями, вирусами. Основные возбудители ПЭ – ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp [2,3].

Этиологическая структура ПЭ отличается динамичностью и зависит от ряда факторов, важнейшим из которых является необоснованно широкое профилактическое и лечебное применение антибиотиков. В настоящее время доминируют неспорообразующие анаэробы, частота выделения их при послеродовом эндометрите достигает 70-90%, кишечную палочку обнаруживают у 20-40%, другие энтеробактерии выделяют у 7-10% больных [3,4]. Грамположительные бактерии являются возбудителями послеродового эндометрита существенно реже. Так, золотистый стафилококк, которому ранее отводили ведущую роль в этиологии послеродового эндометрита, встречается в 3-7% случаев. Для инфекции, обусловленной стрептококками группы B (2-3%), характерно весьма тяжелое течение. Микоплазмы и хламидии чаще вызывают вялотекущие формы заболевания, нередко присоединяясь в последующем к первичным возбудителям инфекции [4].

Полость матки после родов нестерильна и заселена микроорганизмами, проникающими туда из влагалища, что создает необходимость дифференцировать возбудителей заболевания от микробов – контаминантов. С этой целью используются количественные критерии для оценки степени обсемененности полости матки. Следует различать 3 степени обсемененности: низкая (менее 5х102 КОЕ/мл), умеренная (5х102-103 КОЕ/мл) и высокая (более 103 КОЕ/мл). Низкая степень встречается преимущественно у здоровых родильниц, средняя – как у больных, так и у здоровых, высокая – преимущественно у больных. При легкой форме заболевания преобладает умеренный рост микроорганизмов, при заболевании средней тяжести и тяжелом его течении отмечают массивную обсемененность – более 103-105 КОЕ/мл, при данной патологии после КС обсемененность еще выше и у большинства родильниц достигает 105-108 КОЕ/мл [5].

В тех случаях, когда эндометрит вызван монокультурой аэробных или анаэробных бактерий, они высеваются из матки в высоком титре. Для развития эндометрита обсемененность полости матки монокультурой должна быть выше, чем при наличии ассоциации микроорганизмов. Характерно, что, несмотря на высокую степень обсемененности монокультурой полости матки, эндометрит в этих случаях протекает в более легкой форме, чем при наличии аэробно – анаэробных ассоциаций [5,6].

В настоящее время нет единой точки зрения о патогенезе развития послеродового эндометрита. ПЭ считают проявлением раневой инфекции. После отделения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам. На первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки путем воспаления (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).

Послеродовой эндометрит развивается вследствие перехода воспалительного лейко- и лимфоцитарного инфильтрата с нежизнеспособных тканей на собственно эндо- и миометрий.

ПЭ может быть связан с субклинической антенатальной внутриматочной инфекцией, обусловленной инвазией в амниотическую полость микроорганизмов – наиболее часто кишечной палочки и стрептококков группы В, к тому же амниотическая жидкость не обладает достаточной антибактериальной активностью. Возможна восходящая колонизация матки экзогенными микроорганизмами, контаминация которыми происходит при лечебно-диагностических процедурах [7].

Пути распространения инфекции [8]:

  • восходящий (связан со значительной ролью в этиологии заболевания условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище);
  • гематогенный и лимфогенный;
  • интраамниальный вследствие проведения инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.).

Значительную роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют защитные механизмы и, в частности, состояние иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода может быть транзиторный частичный иммунодефицит. При ПЭ отмечается угнетение Т-клеточного звена иммунитета (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т-супрессоров) и гуморального иммунитета [9].

Предпосылкой для развития эндометрита является замедление инволюции матки и нарушение процессов регенерации эндометрия.

Таким образом, патогенез послеродового эндометрита мультифакторный, остается до конца неизученным. Основную роль играют следующие факторы: состояние послеродовой матки, состав микрофлоры, состояние защитных сил организма и др.

1.3 Эпидемиология

Частота встречаемости эндометрита после самопроизвольных физиологических родов – 1-3%, после патологически протекающих – 2-5%, после операции кесарева сечения – от 5 до 20%. Кроме того, у каждой 5-й роженицы хориоамнионит (полимикробная инфекция плодных оболочек и амниотической жидкости) переходит в послеродовой эндометрит [1, 3, 5, 7, 8].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Другие послеродовые инфекции (O86):

O86.8 – Другие уточненные послеродовые инфекции.

1.5 Классификация

В настоящее время в клинической практике применяют следующую классификацию послеродового эндометрита [1, 3].

По характеру родоразрешения:

  • эндометрит после самопроизвольных родов;
  • эндометрит после кесарева сечения.

По клиническому течению:

  • легкая форма;
  • средней тяжести;
  • тяжелая форма.

По особенностям клинических проявлений:

  • классическая форма;
  • стертая форма.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется выявлять зависимость развития гнойно-воспалительного процесса от времени родоразрешения: заболевание возникает на 2-5 день послеродового периода. При неэффективной терапии (около 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием тяжелых форм послеродовой инфекции: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит, сепсис [4,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Следует различать три клинические формы ПЭ: легкую, средней тяжести и тяжелую:

  1. Легкая форма заболевания возникает преимущественно на 2-5-е сутки послеродового периода. На фоне проводимой терапии температура тела нормализуется в течение 2-3 дней, болезненность матки при пальпации исчезает через 1-2 дня, характер лохий нормализуется на 2-3 сутки.
  2. Послеродовой эндометрит средней тяжести возникает на 2-7-е сутки послеродового периода. На фоне проводимого лечения клинические симптомы заболевания исчезают медленнее, чем при легкой форме [2, 6, 8, 9].
  3. Тяжелая форма ПЭ возникает на 2-3 сутки послеродового периода, преимущественно у женщин после кесарева сечения. У больных наблюдают выраженную общую интоксикацию, повышение температуры тела до 39,0оС. Состояние пациентки в течение 24 ч не улучшается, возможна отрицательная динамика. Отмечаются существенные изменения гематологических, биохимических показателей крови и системе гемостаза (резко выраженная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, повышается функциональная активность тромбоцитов) [5, 7].

В настоящее время часто возникает стертая форма ПЭ, при которой клиническая картина не отражает тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются в течение 1-7-х суток. При бимануальном исследовании матка безболезненна и не увеличена в размерах, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков в ее полости и созданию условий для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов [8, 9].

  • Рекомендуется выделять женщин группы риска развития эндометрита [9, 10, 11, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Факторы риска развития послеродовой инфекции:

  • юный возраст;
  • низкий социально-экономический уровень жизни;
  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • воспалительные заболевания в анамнезе;
  • перенесенная бактериальная и вирусная инфекция во время беременности;
  • осложненное течение беременности: анемия, истмико – цервикальная недостаточность, инвазивные методы обследования или лечения во время беременности;
  • осложненное течение родового акта: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, хориоамнионит, пролонгированные роды, многократные влагалищные исследования в процессе родов, патологическая кровопотеря, акушерские операции в родах, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей, травма мягких тканей родовых путей;
  • при кесаревом сечении – экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции.

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется общее физикальное обследование родильницы (осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, пальпация региональных лимфоузлов, молочных желез, живота, выявление нарушений перистальтики, перитонеальных симптомов, осмотр швов на передней брюшной стенке, промежности, пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей) [11, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется проведение термометрии, измерение частоты пульса и артериального давления [9-15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется проведение влагалищного исследования [12, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарии: влагалищное исследование включает осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, влагалищное пальцевое бимануальное исследование органов малого таза.

При осмотре в зеркалах необходимо обратить внимание на состояние цервикального канала (его зияние, мутные лохии позволяют заподозрить ПЭ и наличие в матке патологических субстратов), при бимануальном исследовании следует определить консистенцию матки, ее размеры. У большинства больных отмечается болезненность при пальпации матки в области дна и боковых стенок.

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи [6, 7, 16, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендуется проведение морфологического исследования биоптатов эндометрия. Метод позволяет определить в эндо- и миометрии диффузную или очаговую лейко- и лимфоцитарную инфильтрацию, интенсивность которой находится в прямой зависимости от тяжести патологического процесса [17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется выполнение бактериологического исследования лохий [18, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Бактериологическое исследование лохий включает выделение и идентификацию микроорганизмов, определение их чувствительности к антибиотикам, определение степени микробной колонизации. Для выделения истинного возбудителя необходимо исследовать содержимое матки, так как микрофлора шеечного канала только в 25% случаев полностью совпадает с микрофлорой полости матки. С помощью бактериологических методов исследования диагноз послеродового эндометрита можно поставить в 85-90% случаев.

  • Рекомендуется выполнение цитологического исследования лохий [20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: При цитологическом исследовании лохий для послеродового эндометрита легкой формы характерен воспалительный тип цитограмм, при средней и тяжелой форме определяют воспалительно-дегенеративный тип. В препаратах содержится большое количество нейтрофилов (82-93%) в состоянии дегенерации и деструкции, при резком уменьшении количества лимфоцитов, полибластов, моноцитов и, особенно, макрофагов. Фагоцитоз преимущественно незавершенный или даже извращенный (целые бактерии находятся среди обломков нейтрофилов).

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется УЗИ органов малого таза. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3-и сутки [23].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарии: С помощью ультразвукового исследования выделяют два варианта послеродового эндометрита, что имеет важное значение для выбора адекватной лечебной тактики. Первый вариант – эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и, реже, плацентарной ткани. Данная форма эндометрита чаще встречается после кесарева сечения (70-80% всех эндометритов) и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. Второй вариант – эндометрит при условно «чистой» полости матки – базальный, встречается в 20-30% случаев эндометрита после кесарева сечения. Характеризуется наличием гиперэхогенных отложений на стенках полости матки, в дальнейшем присоединяются явления субинволюции матки, которые имеют невыраженный характер и развиваются постепенно по мере длительности заболевания.

При эхографической оценке состояния шва на матке у женщин с ПЭ могут обнаруживаться мелкие гематомы под пузырно-маточной складкой, вовлечение в воспалительный процесс миометрия в области швов. В 20% случаев эхографические признаки вовлечения в воспалительный процесс миометрия сочетаются с проявлением его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы с выраженным истончением в дистальной его части. Данная эхографическая картина указывает на частичное расхождение шва на матке.

  • Рекомендуется проведение гистероскопии [24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарии: С помощью этого метода возможна визуализация эндометрия, детализация характера патологических включений в полости матки: сгустки крови, оболочки, децидуальная или плацентарная ткань; оценка состояния швов на матке; при необходимости можно выполнить биопсию эндометрия. О наличии послеродового эндометрита свидетельствуют фибриноидный налет на стенках матки, нередко с примесью газа; большое количество инъецированных, легко кровоточащих сосудов, в отечной цианотичной слизистой оболочке отмечают очаги кровоизлияний. Достоверность гистероскопии свыше 90%. У ряда больных диагностируют дефект ткани в виде ниши или хода – признак частичного расхождения швов на матке.

  • Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза, которое позволяет определить размеры матки, наличие патологических включений в полости матки и в области послеоперационного шва, инфильтрацию и отек тканей в области оперативного вмешательства, возможно определение несостоятельности шва на матке [26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

2.5 Дифференциальная диагностика

  • Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

  • Инфекция мочевыводящих путей – характеризуется внезапным началом, повышением температуры тела, наличием характерных локальных симптомов: боль внизу живота, дизурия.
  • Сальпингоофорит – воспаление маточных труб и яичников. Первые признаки заболевания появляются обычно на 8-10 день после родов.
  • Послеродовой параметрит – воспаление ретроперитонеальной фиброзно-жировой клетчатки малого таза. Заболевание начинается на 10-12-е сутки послеродового периода. Переход воспаления на околопузырную клетчатку приводит к его распространению по задней поверхности передней брюшной стенки к пупку. Из верхнего отдела параметрия инфильтрат может распространиться до почек.
  • Послеродовой пельвиоперитонит – воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Преобладают местные симптомы заболевания. Начало заболевания напоминает клинику разлитого перитонита: возникает остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, резкими болями внизу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота.
  • Метротромбофлебит – поражение вен матки. Возникают тахикардия до 100 и более в минуту, субинволюция матки, болезненность в области ребер матки при пальпации; при влагалищном исследовании определяют болезненные тяжи на матке. Кровяные выделения из половых путей длительные, обильные.
  • Тромбофлебит вен таза – развивается в конце 2-й недели послеродового периода. Отмечается субинволюция матки. При влагалищном исследовании пораженные вены пальпируют в основании широкой связки и на боковой стенке таза в виде болезненных, плотных и извитых тяжей.

3. Лечение

Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки.

К компонентам общего лечения, помимо антибактериальной терапии, относят инфузионную, утеротоническую, антикоагулянтную, десенсибилизирующую терапию, а также эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови), направленный транспорт антибактериальных препаратов и озонотерапию.

Своевременно начатое лечение эндометрита, особенно начальных проявлений, способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.

Цели лечения

Нормализация клинико-лабораторных показателей, элиминация этиологически значимых микроорганизмов, купирование инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление и сохранение репродуктивной функции у пациенток с ПЭ.

Показания к госпитализации

Все родильницы с ПЭ или подозрением на эндометрит должны быть госпитализированы в акушерско-гинекологический стационар.

Форма помощи

Помощь пациентам при послеродовом эндометрите носит неотложный характер. Отсрочка начала антибактериального лечения утяжеляет прогноз у конкретного больного.

3.1 Консервативное лечение

             Основной компонент – антибактериальная терапия (Таблица 1). До получения результатов бактериологического исследования рекомендуется проводить эмпирическую антибиотикотерапию, которая должна максимально воздействовать на весь спектр возможных возбудителей заболевания. При выборе препаратов руководствуются данными о чувствительности к ним возбудителей заболевания, возможности создания в матке эффективных концентраций антибиотиков и побочного действия их на организм.

При тяжелых формах применяют парентеральное введение лекарственных средств. При более легком клиническом течении возможно последовательное («ступенчатое») введение антибиотиков (вначале парентеральное с последующим переходом на пероральные формы тех же лекарственных средств).

3.1.1. Монотерапия:

  • Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота** 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, ампициллин/сульбактам**, амоксициллин/сульбактам** 1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней [29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется применять цефалоспорины (II-III поколения): цефокситин** 2г внутривенно каждые 6 ч 7 дней, цефоперазон** 2 г внутривенно каждые 12 ч 7 дней; цефтазидим** 1-2 г внутривенно каждые 8 ч 7 дней; цефтриаксон** 2 г внутривенно каждые 12 ч 7дней [29-32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется применять при тяжелой форме эндометрита: цефоперазон/сульбактам** по 2-4 г каждые 12 ч внутривенно в течение 7 дней; моксифлоксацин** 400мг внутривенно в течение 7 дней; имипенем/циластатин** по 1 г внутривенно каждые 6-8 ч 5-7 дней; меропенем** по 1 г внутривенно каждые 8 ч в течение 5-7 дней [22, 24, 30-33].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Комментарии: Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков. Поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинов, в частности ампициллин/сульбактам, обладающий выраженной активностью против энтерококков. Карбапенемы (имипенем, меропенем) являются наиболее эффективными препаратами для монотерапии, как обладающие супершироким спектром действия. Их следует использовать в качестве резерва при лечении тяжелой клинической формы эндометрита (в частности, после кесарева сечения), рассматривая как альтернативу комбинированной антибактериальной терапии. Для монотерапии тяжелых форм эндометрита можно использовать так же цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим). При проведении комбинированной антибактериальной терапии эндометрита возможны различные сочетания препаратов.

3.1.2. Комбинированная терапия:

  • Рекомендуется применять клиндамицин** 0,6-0,9 г каждые 8 ч внутривенно совместно с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг в сутки с интервалом 8-12 ч внутривенно в течение 5-7 дней [26, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется применять линкомицин 0,6 г каждые 8 ч внутривенно + гентамицин** 1,5 мг/кг в сутки с интервалом 8-12 ч внутривенно + цефалоспорины II-III поколений по 1-2 г через 8-12 часов внутривенно в течение 5-7 дней [18, 25, 33].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется применять метронидазол** по 500 мг каждые 6-8 ч внутривенно совместно с гентамицином** 1,5 мг/кг в сутки с интервалом 8-12 ч внутривенно в течение 5-7 дней [16, 31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется применять метронидазол** по 500 мг каждые 6-8 ч внутривенно + гентамицин** 1,5 мг/кг в сутки с интервалом 8-12 ч внутривенно + цефалоспорины II-III поколений по 1-2 г через 8-12 часов внутривенно в течение 5-7 дней [12, 28-32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется применять левофлоксацин** по 500 мг 1-2 раза в сутки в сочетании и метронидазолом** 500 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 5-7 дней [29, 31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Отсутствие эффективности от начальной терапии послеродового эндометрита клиндамицином и гентамицином может быть связано с тем, что возбудителями процесса являются энтерококки или некоторые анаэробные грамотрицательные микроорганизмы. В первом случае к указанной комбинации целесообразно добавить амоксициллин, во втором – заменить клиндамицин на метронидазол.

При выделении из полости матки микоплазм или хламидий показано назначение препаратов тетрациклинового ряда (доксициклин), макролидов (азитромицин, джозамицин, рокситромицин).

3.1.3 Выбор антибактериальной терапии при грудном вскармливании:

  • Рекомендуется при проведении антибактериальной терапии временно прекратить грудное вскармливание, так как большинство антибиотиков в значительном количестве попадает в грудное молоко. Эти лекарственные препараты могут вызвать сенсибилизацию или дисбактериоз у новорожденного.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

3.1.4. Основания для смены антибиотиков:

  • Рекомендуется смена антибиотиков в следующих случаях:
  • клиническая неэффективность (отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 часов терапии);
  • развитие побочных реакций, в связи с чем, необходимо отменить препарат;
  • высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая сроки его применения (гентамицин).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарии: антибактериальную терапию следует проводить до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей. При адекватной антибиотикотерапии ПЭ примерно у 90% больных температура нормализуется в пределах от 48 до 72 часов. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта. 

Таблица 1. Антибактериальные препараты, использующиеся в терапии ПЭ 

Препараты

Доза (г)

Способ введения

разовая

суточная

Пенициллины:

Ампициллин/сульбактам**

Амоксициллин/клавуланат**

Пиперациллин/тазобактам

Тикарциллин/клавуланат

1,5-3,0

0,37-0,625

1,2

2,5-4,5

3,1

6,0-12,0

0,75-1,25

3,6-4,8

7,5-13,5

12,4

в/в, в/м

внутрь

в/в

в/в

в/в

Цефалоспорины:

III поколение

Цефуроксим**

Цефтриаксон**

Цефотаксим**

Цефтазидим**

IV поколение

Цефепим**

Цефоперазон/сульбактам**

1,5

2,0

2,0

1,0-2,0

2,0-4,0

2,0-4,0

4,5

4,0

4,0-6,0

3,0-6,0

4,0-8,0

4,0-8,0

в/в, в/м

в/в, в/м

в/в, в/м

в/в

в/в, в/м

в/в, в/м

Аминогликозиды:

Гентамицин**

1,5 мг/кг

5 мг/кг

в/в, в/м

Карбопенемы:

Имипенем/циластатин**

Меропенем**

1,0

1,0

2,0

2,0

в/в, в/м

в/в, в/м

Нитроимидазолы:

Метронидазол**

0,5

1,5

в/в, внутрь

Линкозамиды:

Линкомицин

Клиндамицин**

0,6

0,5

0,9

0,3

1,8-2,4

1,5

2,7

0,9

в/в, в/м

внутрь

в/в, в/м

внутрь

Тетрациклины:

Доксициклин**

1,0

2,0

в/в, внутрь

Фторхинолоны:

Ципрофлоксацин**

Офлоксацин**

Пефлоксацин

Левофлоксацин**

0,2-0,4

0,5-0,75

0,2-0,4

0,2

0,4

0,4

0,5

0,25-0,5

0,4-0,8

1,0-1,5

0,4-0,8

0,4-0,8

0,8

0,8

0,5

0,5-0,1

в/в

внутрь

в/в

внутрь

в/в

внутрь

в/в

внутрь

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендуется проведение хирургической санации матки: вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a) [15, 18, 26-33].

3.3 Симптоматическое лечение

В последние годы возросла роль вирусов в развитии послеродового эндометрита.

  • Рекомендуется включение в комплекс лечебных мероприятий противовирусных препаратов: ацикловир**, валацикловир [12, 19, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется для профилактики кандидоза и дисбактериоза применяют флуконазол** 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней продолжающегося лечения АБ препаратами [11, 15, 19, 30-34].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты [31, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется включать в комплекс лечения инфузионную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно быть 1:1. Общий объем инфузии около 1250 мл/сут. [13, 21, 32].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия**) [19, 31-34].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде назначают утеротонические средства (окситоцин**), что способствует улучшению условий для оттока лохий, сокращению раневой поверхности матки и уменьшению всасывания продуктов распада [15, 30, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • При тяжелых формах ПЭ рекомендуется применение эфферентных методов: гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови, озонотерапия [15, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: с помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция. Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов производится экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов; происходит снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.

4. Реабилитация

  • Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий физиотерапевтические методы воздействия, санаторно-курортное лечение [15, 28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Диспансерное ведение

  • Рекомендуется после окончания лечения проводить динамическое наблюдение акушера-гинеколога в течение первого года [1, 2, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

5.2 Профилактика

Профилактика послеродовой инфекции должна проводиться в женской консультации и в родильном доме.

  • Рекомендуется определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний [12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется санация очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции под контролем клинико-лабораторных исследований [6, 9, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется рациональное ведение родов (профилактика слабости родовой деятельности, патологической кровопотери и родового травматизма) [29, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактика антибиотиками до операции при наличии факторов риска послеоперационных осложнений: однократное предоперационное введения (за 30-40 мин. до разреза кожи) цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) в стандартной дозировке, при истинной аллергии на пенициллины – клиндамицин в сочетании с аминогликозидом [28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: профилактическое использование антибиотиков в акушерстве достоверно снижает риск развития эндометрита и раневой инфекции как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Также профилактическое назначение антибиотиков значительно снижает вероятность развития таких серьезных послеоперационных инфекционных осложнений, как тазовый абсцесс, септический шок, септический тромбоз вен таза и эндометрит.

  • Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактическое применение утеротонических средств [22, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения адекватная инфузионная терапия в 1-2-е сутки после операции для коррекции развивающихся волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидации анемии и гипопротеинемии [22, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения предупреждение нарушений перистальтики кишечника в послеоперационном периоде [11, 19, 27].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактическое применение антибиотиков перед ручным обследованием послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более. Для профилактики используют ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины I-II поколения [22, 25, 27].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания, отсутствует.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

1

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы развернутый, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, натрий, калий, хлор, СРБ, прокальцитонин), гемостазиограмма

1b

A

2

Выполнен общий анализ мочи

1b

A

3

Выполнено бактериологическое исследование лохий с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

4

C

4

Выполнено бактериологическое исследование отделяемого из хирургической раны с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

5

Выполнено морфологическое исследование биоптатов эндометрия

4

С

6

Выполнено УЗИ органов малого таза

1b

А

7

Проведена гистероскопия

А

8

Выполнено МРТ органов малого таза

А

Этап лечения

1

Выполнено назначение антибактериального лечения до получения результатов микробиологического исследования (при отсутствии медицинских противопоказаний)

2a

B

2

Выполнено введение антибактериальных препаратов вместе с инфузионной терапией (при отсутствии медицинских противопоказаний)

1a

A

3

Выполнена (при необходимости) корректировка антибактериального лечения, в зависимости от полученного микробиологического исследования лохий, данных обследования и осмотра

2a

B

4

Выполнена инфузионная терапия во время проведения антибактериальной терапии 1250мл/сут (при отсутствии медицинских противопоказаний) 

В

5

Выполнена антикоагулянтная терапия п/к (при отсутствии медицинских противопоказаний)

В

6

Выполнена антимикотическая терапия в/в (при отсутствии медицинских противопоказаний)

В

7

Выполнена утеротоническая терапия в/в (при отсутствии медицинских противопоказаний)

4

С

8

Выполнена санация гнойного очага с удалением некротических тканей не позднее 6 часов от момента установления диагноза

В

Этап контроля эффективности лечения

1

Выполнено общее физикальное и обследование и влагалищное исследование

1b

A

2

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы развернутый, гемостазиограмма, биохимический анализ крови (СРБ, прокальцитонин)

1b

A

3

Выполнен общий анализ мочи

1b

A

4

Выполнено УЗИ органов малого таза

1b

А

5

Выполнено МРТ органов малого таза

1a

A

Список литературы

1. Abouzahr С, Aaahman Е, Guidotti R. Puerperal sepsis and other puerperal infections. In Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies, eds. CJL Murray and AD Lopez WHO 1998.

2. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012/ed. J.L. Vincent.-Springer-2012-845 p.

3. Caesarean section: Evidence Update March 2013. A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 132 ‘Caesarean section’ (2011).- 28 p. https://arms.evidence.nhs.uk/resources/hub/953379/attachment

4. Carlsen S, Perner A; for the East Danish Septic Shock Cohort Investigators.Initial fluid resuscitation of patients with septic shock in the intensive care unit. ActaAnaesthesiol Scand. 2011 Apr;55(4):394-400.

5. Castro E.O., Figueiredo M.R., Bortolotto L., Zugaib M. Sepsis and septic shock during pregnancy: clinical management// Rev. Bras. Ginecol. Obstet.- 2008- Dec;30(12): -P. 631-8.

6. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE ). Saving Mother’s Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG 2011; 118 (suppl. 1): 1-203.

7. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE ). Saving Mother’s Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG 2011; 118 (suppl. 1): 1-203.

8. French L.M., Smaill F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery //The Cochrane Database of Systematic Reviews - 2007 - Issue 1.

9. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4. hichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd, 2003.www.medscape.com/viewarticle/405871_4.

10. Greenfield N, Balk RA. Evaluating the adequacy of fluid resuscitation in patients with septic shock: controversies and future directions. HospPract(Minneap). 2012 Apr;40(2): 147-57.

11. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4,h-ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.

12.Hugonnet S, Pittet D. Hand hygiene revisited: lessons from the past and present. Curr Infect Dis Rep 2000;2(6):484 -489.

13. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd, 2003.

14. Kotsaki A, Giamarellos-Bourboulis EJ. Emerging drugs for the treatment of sepsis. Expert OpinEmerg Drugs. 2012 Jul 11.

15. Lewis G. Saving. Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer - 2003-2005. The Seventh Report on Confidential enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2007.

16. Lingvist P.G., Torsson J., Almgvist A. Postpartum thromboembolism: Severe events might be preventable using a new risk score model/ Vase Health risk Manag.2008 October, 4(5): 1081-1087.

17. Lodi K.B., Carvalho L.F., Koga-Ito C.Y., Carvalho V.A., Rocha R.F. Rational use of antimicrobials in dentistry during pregnancy. //Med. Oral. Patol. Oral. Cir. BucaL - 2009 - Jan 1;14(1):-P. 15-9.

18. McDonald N.S. The care of the critically ill obstetric patient. CPD Anaesthesia 2004; 6: 61-67.

19. Munnur U, Bandi V, Guntupalli KK. Management principles of the critically ill obstetric patient. Clin Chest Med. 2011 Mar;32(l):53-60.

20.Neligan PJ, Laffey JG. Clinical review: Special populations—critical illness and pregnancy. Crit Care. 2011 Aug 12;15(4):227.

21. Odstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley Т.Н. Strong, T.J. Garite- 3rd ed.-McGraw-Hill Comp.-2011-350 p.

22. Perman SM, Goyal M, Gaieski DF. Initial Emergency Department Diagnosis and Management of Adult Patients with Severe Sepsis and Septic Shock. Scand J Trauma ResuscEmerg Med. 2012 Jun 27;20(1):41.

23. Ronsmans C, Vanneste AM, Chakraborty J, Van Ginneken J. A comparison of three verbal autopsy methods to ascertain levels and causes of maternal deaths in Matlab, Bangladesh. Int J Epidemiol. 1998 Aug;27(4):660-6.

24. Smaill F., Hofmeyr G.J. Antibiotic prophylaxis for cesarean section //The Cochrane Database of Systematic Reviews - 2007 - Issue 1.

25. SOGC clinical practice guideline Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures No. 247, September 2010.

26. Nabhan Ashraf F, Allam Na hed E , Hamed A-AS M. Routes of administration of antibiotic prophylaxis for preventing infection after caesarean section. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2015, Issue 9. [DOI: 10.1002/14651858.CD011876].

27. Anon. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. Geneva: World Health Organization, 2015. [PMID: 26598777].

28. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, Saade GR, Spong CY, Andrews WW. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstetrics and Gynecology 2009;113:675–82.

29. The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014.

30. Liu D, Zhang L, Zhang C, Chen M, Zhang L, Li J, et al. Different regimens of penicillin antibiotics given to women routinely for preventing infection after caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. [DOI: 10.1002/14651858.CD011362].

31. Gyte GML, Dou L, Vazquez JC. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at ca es a rean section. Cochrane Database of  Systematic Reviews 2014, Issue 11. [DOI: 10.1002/14651858.CD008726.pub2].

32. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM , Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surgical Infections 2013;14(1):73–156.

33. Borahay MA, Harirah HM, Olson G, Kilic GS, Karipcin S, Hankins GD. Disseminated intravascular coagulation, hemoperitoneum, and reversible ischemicneurological de?cit complicating anaphylaxis to prophylactic antibiotics during cesarean delivery: a case report and review of literature. AJP Reports 2011;1(1):15–20.

34. Declercq E, Barger M, Cabral HJ, Evans SR, Kotelchuck M, Simon C, et al. Maternal outcomes ass ociated with planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstetrics and Gynecology 2007;109:669–77.

35. Australian Government. (2009). NHMRC levels of evidence and grades for recommendations for developers of guidelines.

36. Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике», Москва, 2010. 107 с.

37. Guyatt G. H., et al. The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011 Dec; 64 (12): 1311-6.

38. Guyatt G. H., et al. GRADE guidelines: 12. Preparing summary of findings tables - binary outcomes. J Clin Epidemiol. 2012. May 18. [Epub ahead of print]

39. NHMRC levels of evidence and grade of recommendations. 2009.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Л.В. Адамян, академик РАН, профессор, заместитель директора ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России;
  2. Н.Е. Кан, д.м.н., заведующий акушерским отделением ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России;
  3. Н.А. Ломова, к.м.н., научный сотрудник акушерского отделения ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России;
  4. В.Л. Тютюнник, д.м.н., заведующий акушерским физиологическим отделением ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России;
  5. В.Н. Серов, академик РАН, профессор, президент Российского общества акушеров-гинекологов;
  6. Р.Г. Шмаков, д.м.н., главный врач ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России;

Все члены рабочей группы являются членами общества РОАГ (Российское общество акушеров-гинекологов).

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врач – акушер-гинеколог;
  2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательности [35-39].

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П1 - Уровни убедительности рекомендаций [35-39].

Уровень убедительности

Источник доказательств

Определение

А

Рандомизированные контролируемые исследования

Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения

В

Рандомизированные контролируемые исследования

Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию

С

Нерандомизированные клинические исследования

Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов

D

Мнение экспертов

Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н);
  2. Приказ Минздрава России от 15 июля 2015 г. N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Послеродовый эндометрит относится к тяжелым инфекциям. В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как вялотекущий перитонит, ранняя спаечная непроходимость, а также другие осложнения, связанные с течением абдоминального сепсиса. В отдаленном послеоперационном периоде развиваются спаечная болезнь брюшной полости с возможной странгуляционной непроходимостью кишечника, послеоперационные вентральные грыжи.

Успех терапии родильниц с послеродовым эндометритом после кесарева сечения во многом зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений. Профилактика перитонита, наряду с совершенствованием техники и условий проведения операции кесарева сечения, должна строиться на базе улучшения микроциркуляции путем нормоволемической гемодилюции, оптимизации применения антибактериальных препаратов, профилактики и лечения эндометрита, а также восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде.

medi.ru

Послеродовой эндометрит

В большинстве случаев лечение послеродового эндометрита фармакологическое, но также возможно и хирургическое.

Комплексное лечение послеродового эндометрита включает не только системную антибактериальную, инфузионную, детоксикапионную терапию, но и местное лечение, Антибиотикотерапия может быть эмпирической и целенаправленной. Преимущество отдается целенаправленной антибиотикотерапии, что возможно при использовании ускоренных методов идентификации возбудителя с помощью системы мультимикротестов Если лихорадка продолжается на протяжении 48-72 ч после начала лечения, следует заподозрить резистентность возбудителя к применяемым антибиотикам. Лечение внутривенными антибиотиками должно продолжаться 48 ч после исчезновения гипертермии и других симптомов. Таблетированные антибиотики следует назначать еще на ближайшие 5 дней.

Надо учитывать, что антибиотики попадают в материнское молоко. Незрелая ферментная система грудного ребенка может пе справиться с полным выведением антибиотиков, что может привести к кумулятивному эффекту. Степень диффузии антибиотика в грудное молоко зависит от характера антибиотика.

Женщинам, которые кормят грудью, можно назначать следующие антибиотики: пенициллины, цефалоспорины, индивидуально решается вопрос по поводу макролидов (в литературе приводят противоречивые данные относительно эритромицина), аминогликозидов. Категорично противопоказаны при кормлении грудью такие антибиотики: тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды, метронидазол, тинидазол, клиндамицин, имипенемы.

Местной терапией при эндометрите является аспирационно-промывное дренирование полости матки с применением двухпросветного катетера, через который выполняют орошение стенок матки растворами антисептиков, антибиотиков. Используют охлажденные до 4 °С 0,02 % раствор хлоргексидина, изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 10 мл/мин. Противопоказаниями к аспирационно-промывному дренированию матки являются: несостоятельность швов на матке после операции кесарева сечения, распространение инфекции за пределы матки, а также первые дни (до 3-4 сут) послеродового периода. Если патологические включения (сгустки крови, остатки плодных оболочек) в полости матки путем промывного дренирования отмыть не удается, их необходимо удалить вакуум-аспирацией или осторожным кюретажем на фоне антибактериальной терапии и нормальной температуры тела. При отсутствии таких условий кюретаж проводится только по жизненным показаниям (кровотечение при наличии остатков плаценты).

К оперативному лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и при наличии отрицательной динамики в первые 24-48 ч лечения, при развитии ССВО. Хирургическое лечение послеродового эндометрита заключается в лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами.

Правильное лечение послеродового эндомиометрита составляет основу профилактики распространенных форм инфекционных заболеваний у родильниц.

ilive.com.ua

Код по мкб 10 хронический эндометрит

Примечание. В рубрики O88.-, O91.- и O92.- включены перечисленные ниже состояния, даже если они возникают во время беременности и родов.

Оглавление:

Исключены:

  • психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом (F53.-)
  • акушерский столбняк (A34)
  • послеродовая остеомаляция (M83.0)

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).

Исключены:

  • акушерская пиемическая и септическая эмболия (O88.3)
  • сепсис во время родов (O75.3)

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).

Исключена: инфекция во время родов (O75.3)

Включены: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде.

Исключены:

  • акушерская эмболия (O88.-)
  • венозные осложнения при беременности (O22.-)

Включена: легочная эмболия во время беременности, родов или в послеродовом периоде.

Исключена: эмболия, осложняющая аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2)

Включены: перечисленные состояния во время беременности, послеродового периода или лактации

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Источник: http://mkb-10.com/index.php?pid=14425

Эндометрит матки — что это такое: расскажем о болезни доступным языком

Эндометрит относится к воспалительным заболеваниям женской репродуктивной системы, которые встречаются не менее, чем у половины женщин детородного возраста (по некоторым данным – у 90%).

Среди возможных последствий воспалительных процессов в органах малого таза – невынашивание беременности, бесплодие, синдром хронической тазовой боли, внематочная беременность.

Острая форма патологии составляет около 2% случаев воспалительных заболеваний, хроническая – около 14%. Чаще всего эндометрит развивается после родов.

Можно ли забеременеть при эндометрите матки, об основных симптомах и признаках болезни, в том числе и после родов, а также о способах лечения заболевания расскажем в нашем обзоре!

Что это за заболевание и чем оно опасно

Эндометрит матки у женщин — что это такое доступным языком? Стенка матки состоит из трех слоев: эндометрия, миометрия и периметрия.

Периметрий представляет собой один из листков брюшины и покрывает матку снаружи, миометрий образован гладкой мускулатурой, эндометрий или слизистая оболочка – эпителиальной тканью.

Эндометритом называют воспалительные процессы в слизистой оболочке матки. Эндометрий состоит из базального и функционального слоев.

Функциональный слой подвержен циклическим изменениям, по мере изменения гормонального фона он разрастается и отторгается во время месячных.

При наступлении беременности отторжения функционального слоя не происходит, он обеспечивает дальнейшее развитие эмбриона. Базальный или ростковый слой обеспечивает восстановление функционального слоя эндометрия.

При эндометрите в воспалительный процесс вовлекается именно ростковый слой слизистой оболочки.

Воспаление может прогрессировать и распространяться на мышечный слой стенки матки, в таких случаях эндометрит переходит в эндомиометрит или метроэндометрит.

Заболевание имеет инфекционную природу, то есть, воспаление развивается только вследствие проникновения возбудителя в полость матки. Развитию заболевания способствуют повреждения слизистой оболочки. При сильно ослабленном иммунитете или проникновении особо агрессивной инфекции возможно поражение целостной ткани.

Возбудители проникают в полость матки либо из придатков (нисходящий путь), либо из влагалища и цервикального канала (восходящий путь).

В норме развитие инфекционных процессов предотвращают кислая среда влагалища, механизмы местной иммунной защиты (антитела, иммуноглобулины, содержащиеся в слизи и естественная микрофлора влагалища) и частично, анатомические особенности строения репродуктивной системы.

На страницах нашего сайта вы также узнаете о том, как лечить эндометриоз, а также основные симптомы и признаки этого заболевания!

О методах диагностики и особенностях лечения эндометриоза у женщин после 50 расскажем в нашем специальном обзоре.

А вызнаете каковы основные отличия аденомиоза от эндометриоза? Подробности узнаете из следующего материала: http://beautyladi.ru/adenomioz-i-endometrioz/.

Причины возникновения у женщин и факторы риска

Воспалительные процессы вызывают бактерии, вирусы, грибки и простейшие. В большинстве случаев речь идет о сочетанной патологии, когда в развитии заболевания принимают участие несколько инфекционных агентов.

Вирусную форму вызывают некоторые разновидности папилломавирусов, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. К развитию грибкового эндометрита приводит инфицирование грибками рода кандида.

Бактериальный эндометрит вызывают:

  • Энтеробактер;
  • Клебсиелла;
  • Стрептококк;
  • Гонококк;
  • Протей;
  • Микоплазма;
  • Хламидия;
  • Кишечная палочка.

Иногда выявляются случаи инфицирования возбудителями дифтерии и туберкулеза, а также микроорганизмами, относящимися к условно-патогенным.

Чаще всего проникновение инфекции происходит по восходящему пути. Инфицирование происходит при совпадении двух условий: открытого канала шейки матки повреждении эндометрия.

Среди наиболее вероятных причин, провоцирующих воспаление эндометрия:

  • Диагностическое выскабливание или инструментальный аборт. Заболевание развивается при полном удалении функционального слоя эндометрия или при нарушении стерильности во время манипуляции.
  • Выкидыш. При самопроизвольном прерывании беременности в матке часто остаются фрагменты плодного яйца, которые представляют собой идеальную питательную среду для развития патогенных микроорганизмов.
  • Гистеросальпингография и гистероскопия.

Инвазивные диагностические процедуры – достаточно серьезное вмешательство, основанием для которого служит подозрение на некоторые заболевания.

В таких случаях кроме неизбежных повреждений эндометрия немаловажную роль играет и ослабленный иммунитет пациентки.

  • Применение внутриматочной спирали. Инфицирование может произойти вследствие нарушений стерильности при введении или извлечении ВМС, при нарушении методики обследования на фоне ВМС.
  • Незащищенные половые контакты во время месячных.
  • Затяжные роды и оперативное родоразрешение.
  • Крайне редко встречаются случаи распространения инфекции из очагов хронического воспаления через кровеносную или лимфатическую систему. Чаще всего гинекологи сталкиваются с послеродовым эндометритом. После самостоятельных родов воспалительные процессы развиваются примерно в 20% случаев, после кесарева сечения – в 45%.

    Классификация, код по МКБ-10, симптомы и лечение

    Код острого эндометрита по МКБ-10 N 71.0, хронического – N 71.1.

    В гинекологии по течению заболевания выделяют три формы эндометрита:

    • Острую;
    • Подострую;
    • Хроническую.

    По происхождению различают специфический и неспецифический эндометрит. Под специфическим подразумевается воспалительный процесс, вызванный патогенными микроорганизмами, неспецифические воспалительные реакции вызываются представителями условно-патогенной микрофлоры на фоне ослабленного иммунитета.

    По выраженности клинических проявлений различают следующие степени тяжести заболевания:

    • Легкую;
    • Среднетяжелую;
    • Тяжелую.

    Как проявляется острая форма

    Симптомы острого воспалительного процесса проявляются через 3-4 суток после инфицирования. Проявления заболевания зависят от нескольких факторов:

    • Природы и агрессивности возбудителя;
    • Площади поражения эндометрия;
    • Наличие сопутствующих патологий;
    • Состояния иммунитета;
    • Предрасполагающих условий;
    • Возраста пациентки.

    Наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается после осложненных родов, спонтанных абортов, на фоне применения ВМС.

    Острая форма начинается с ощущения тяжести и боли чаще всего над лобком, в средней части нижнего отдела живота, реже – в области поясницы или крестца. Иногда боль отдает в ноги или под лопатки. Интенсивность ощущений – от несильных до невыносимых, характер боли – ноющая или схваткообразная.

    При сильно выраженном воспалении есть риск развития перитонита. Одновременно с болевым синдромом повышается температура тела доградусов, возможны потливость и озноб.

    Один из наиболее характерных симптомов – обильные выделения, слизисто-гнойные, сукровичные или гнойные, иногда с примесями крови. При развитии гнойного процесса выделения имеют выраженный неприятный запах.

    При послеродовом эндометрите возможны кровотечения. Присоединение стафилококковой инфекции приводит к развитию гнойного процесса, возникает угроза сепсиса.

    Данные анамнеза при диагностике эндометрита дополняются данными гинекологического осмотра и лабораторных исследований.

    Пациентке необходимо сдать клинические анализы мочи и крови, мазки из влагалища и шейки матки. Дополнительно назначается УЗИ, по показаниям – гистероскопия.

    Тактика лечения острого эндометрита подбирается индивидуально, в зависимости от предрасполагающих обстоятельств. Если заболевание развилось на фоне применения ВМС, ее удаляют. После этого производится выскабливание полости матки.

    После выскабливания пациентке назначают:

    • Антибиотики;
    • Антибактериальные препараты;
    • Противовоспалительные средства.

    Дополнительно проводится десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для антибиотикотерапии преимущественно применяются препараты широкого спектра действия. При выявлении анаэробной микрофлоры дополнительно назначают Метронидазол или Орнидазол, по показаниям – проводится санация влагалища.

    По мере облегчения состояния пациентки и затухания воспалительного процесса, назначается физиотерапевтическое лечение. В комплекс физиотерапевтических процедур включают магнитотерапию, лазеротерапию, ультразвук низкой интенсивности.

    А какие проявляются симптомы при аднексите? В подробностях об этом заболевании узнаете из нашего специального обзора!

    О том, какими могут быть последствия кольпита у женщин, и какие методы лечения болезни предлагают врачи, читайте вот здесь.

    О мерах диагностики уретрита у женщин, а также какие препараты обычно назначаются при его лечении, узнаете в этой статье: http://beautyladi.ru/uretrit/.

    Хроническое воспаление

    При недостаточном или несвоевременном лечении острый патологический процесс может перейти в хроническую форму. Клинические проявления выражены слабо, примерно в 40% случаев заболевание протекает бессимптомно.

    На хронический эндометрит косвенно указывают:

    • Обильные или очень скудные выделения во время месячных;
    • Нарушения продолжительности месячных;
    • Изменение цикличности менструаций;
    • Межменструальные кровотечения, слизистые, слизисто-гнойные и кровянистые выделения;
    • Периодические или постоянные тянущие боли внизу живота;
    • Привычное невынашивание беременности, бесплодие, неудачные попытки ЭКО (при эндометрите попытки зачать почти недостижимы).

    Поскольку симптомы заболевания неспецифичны, основное диагностическое значение имеют результаты бактериологических и микроскопических исследований содержимого влагалища, полости матки, цервикального канала.

    Дополнительно проводится УЗИ и допплерография в начале и второй половине менструального цикла. На 7-11 день цикла может быть рекомендовано проведение гистероскопии и биопсии эндометрия.

    При хроническом воспалении применяется поэтапное лечение. На первом этапе назначают антибиотики широкого спектра в сочетании с противогрибковыми препаратами и Метронидазолом.

    При выявлении комбинированной инфекции назначают комбинированные противомикробные средства и антисептики. Хронические воспалительные процессы вирусного происхождения предполагают необходимость назначения противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

    На третьем этапе проводится физиотерапевтическое лечение. В курс лечения могут включаться магнитотерапия, грязелечение, плазмаферез, ионофорез. Дополнительно может проводиться циклическая гормонотерапия.

    Послеродовой тип

    А как проявляется послеродовый эндометрит? При послеродовом эндометрите пациентку беспокоят постоянные ноющие боли, длительные кровянистые выделения.

    Возможно повышение температуры тела, проявления других признаков интоксикации. Послеродовой эндометрит проявляется также замедлением сокращения матки.

    При лечении послеродового эндометрита учитывается фактор кормления грудью. В тяжелых случаях не исключается необходимость отказа от естественного вскармливания.

    Кроме терапии, направленной на устранение острого воспалительного процесса пациентке назначают окситоцин и но-шпа, для улучшения оттока выделений из полости матки и улучшения сократительной способности миометрия.

    Для удаления содержимого матки может проводиться выскабливание, вакуумная аспирация или сравнительно новый метод – ферментативный кюретаж.

    После кесарева сечения

    В большинстве случаев при воспалительных осложнениях после кесарева сечения проводится:

    • Антибактериальная;
    • Противовоспалительная;
    • Детоксикационная;
    • Гормональная;
    • Местная терапия.

    Последствия и осложнения

    При несвоевременном лечении острого заболевания возможно развитие гнойного воспалительного процесса. Воспаление может распространяться на трубы и яичники. В тяжелых случаях существует угроза перитонита и сепсиса.

    На нашем сайте вы также узнаете, что такое внутренний эндометриоз матки, а также о симптомах и методах лечения болезни!

    О том, как лечится атрофический кольпит и о возможности лечения заболевания народными средствами расскажем в этой статье.

    Читайте в нашем следующем материале о схеме лечения хронического цистита у женщин, и как снять неприятные симптомы при острой его форме.

    Возможна ли беременность при наличии диагноза

    Возможно ли забеременеть при эндометрите? Наступление беременности при эндометрите не исключено, но нередко воспалительные процессы приводят к бесплодию. При своевременном выявлении после лечения эндометрита матки репродуктивная функция восстанавливается и появляется шанс на беременность.

    Эндометрит матки у женщин — что это такое и лечится ли, простым языком расскажет специалист из следующего видео:

    Профилактика

    Максимальный риск воспалительных реакций отметается при использовании ВМС, после аборта и кесарева сечения. Для профилактики эндометрита после сложных гинекологических манипуляций назначают курс антибиотиков, которым не следует пренебрегать.

    Немаловажно тщательное соблюдение интимной гигиены и использование барьерных контрацептивов, особенно при половых контактах во время месячных.

    Нравится статья? Оцени и поделись с друзьями в соцсетях!

    Подписывайтесь на обновления по E-Mail:

    Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью кнопок под статьей. Спасибо!

    Комментарии:

    Нажмите, чтобы отменить ответ.

    Рубрики

    Самое популярное

    Опрос

    Все права защищены. Все материалы сайта являются интеллектуальной собственностью авторов. Копирование материалов сайта без указания источника с активной, индексируемой ссылкой ЗАПРЕЩЕНО! 16+

    Адрес: Россия, Москва, Гагаринский переулок, 22/8

    Источник: http://beautyladi.ru/endometrit/

    Хронический эндометрит — хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального (камбиального) слоёв эндометрия. В тяжёлых случаях в патологический процесс вовлекается миометрий.

    N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    Частота хронического эндометрита варьирует в широких пределах от 0,2 до 66,3%, но в среднем составляет 14%.

    ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    После лечения острого эндометрита необходим регулярный клинико-лабораторный контроль.

    СКРИНИНГ

    Следует проводить пациенткам с острым эндометритом в анамнезе, перенесшим повторные внутриматочные вмешательства, использующим ВМК.

    КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    Выделяют морфологические варианты хронического эндометрита.

    • Атрофический (атрофия желёз, фиброз стромы, инфильтрация её лимфоидными элементами).
    • Кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки желёз (их содержимое сгущается, и образуются кисты).
    • Гипертрофический, если в результате хронического воспаления происходит гиперплазия слизистой оболочки.

    ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    Часто значение первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается, и главную роль играет вторичное инфицирование. Дисбиоз (следствие побочного действия лекарств) и суперинфекция (аутоинфекция условнопатогенными микробами) отягощают течение основного заболевания. Присутствие во влагалищном микроценозе условнопатогенных микроорганизмов из группы факультативноанаэробных бактерий (E.coli, Proteus spp., S.aureus, генитальных микоплазм), а также увеличение количества анаэробных бактерий (например, гарднерелл, бактероидов, вибрионов) резко повышает риск восходящего инфицирования эндометрия.

    ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    Как правило, хронический эндометрит — следствие невылеченного острого послеродового (или послеабортного) эндометрита. Часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства по поводу маточных кровотечений. Редко причиной хронического эндометрита могут стать элементы скелета плода, оставшиеся после прерывания больших сроков беременности, или шовный материал после операции кесарева сечения. Микроорганизмы — представители нормальной микрофлоры человека — способны к длительной персистенции в очаге, так как имеют общие антигены с тканями организма хозяина. Эта особенность приводит к индукции аутоиммунных реакций, развитию иммуносупрессии и дополнительно защищает микроогранизм от действия иммунной системы хозяина.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину и длительность патоморфологических изменений в слизистой оболочке матки. Основной симптом заболевания — маточное кровотечение. Нарушаются процессы десквамации и регенерации эпителия, следствием чего становятся пред и постменструальные кровянистые выделения. Срединные (межменструальные) кровянистые выделения связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. У данных пациенток часто отмечают изменение секреторной функции в виде серозных или серозногноевидных выделений из половых путей. Достаточно постоянны жалобы на ноющие боли внизу живота. Характерно расстройство репродуктивной функции — бесплодие и самопроизвольные выкидыши, в том числе привычные.

    *[Эндометрий гиперемирован, местами некротизирован, выделений становится меньше, они принимают слизисто-гнойный характер. Клинические симптомы выражены меньше, чем при остром эндометрите, что затрудняет диагностику; температура тела нормальная. Нередко отмечаются расстройства менструального цикла типа меноррагии или метроррагии, что связано с нарушением процессов десквамации и репарации эндометрия, а также сократительной функции матки. При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, уплотнена, болезненна.]

    ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    АНАМНЕЗ

    В анамнезе пациенток обращают на себя внимание повторные внутриматочные вмешательства, использование ВМК, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, перенесённый острый эндометрит.

    ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

    При физикальном исследовании общее состояние пациенток удовлетворительное. При бимануальной пальпации можно обнаружить небольшое увеличение и уплотнение матки.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Включают исследование выделений из влагалища и канала шейки матки, клинический анализ крови.

    ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Гистологическое исследование соскоба эндометрия позволяет оконочательно подтвердить диагноз хронического эндометрита. Для получения максимума информации операцию диагностического выскабливания слизистой оболочки матки рекомендуют проводить в первую фазу (8, 10й день) менструального цикла. При гистологическом исследовании соскобов эндометрия возможно провести иммуногистохимическое определение рецепторной активности эндометрия и его иммунного статуса.

    Для диагностики хронического эндометрита используют также гистероскопию. Дополнительную информацию даёт УЗИ органов малого таза.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Хронический эндометрит дифференцируют от других заболеваний, являющихся причиной бесплодия и невынашивания беременности.

    ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

    При бесплодии и привычном невынашивании беременности показаны консультации гинекологаэндокринолога и врача- генетика.

    ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

    ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
    • Улучшение регенераторной способности эндометрия.
    • Восстановление менструальной и репродуктивной функций.
    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Показаний нет. Лечение амбулаторное.

    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    В качестве немедикаментозного лечения при хроническом эндометрите достаточно широко используют физиотерапию. Это улучшает гемодинамику в малом тазу, стимулирует сниженную функцию яичников и активность рецепторов эндометрия.

    МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    Включает средства, направленные на терапию сопутствующих заболеваний; общеукрепляющие средства; по показаниям — седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины.

    Высокий терапевтический эффект достигнут при введении лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, непосредственно в слизистую оболочку матки. Возможно применение внутриматочного диализа растворами диметилсульфоксида, гиалуронидазы, новокаина ©.

    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

    Показано при наличии внутриматочных синехий (диагностируют путём гистероскопии).

    *Лечение при хроническом эндометрите должно быть комплексным и состоять из биологических, фармакологических, физио- и бальнеотерапевтических методов лечения.

    Гоновакцинотерапия (0,2 мл — 200 млн. микробных тел, повторяется через два дня с увеличением дозы при каждом повторном введении на 0,2 мл, всего на курс — 2 мл гоновакцины). При сопутствующей гипофункции яичников показана циклическая гормонотерапия. Кроме того, назначают витамины, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. Во время менструации показаны антибиотики широкого спектра действия. При возникновении маточных кровотечений — симптоматическая кровоостанавливающая терапия. Возможны инсталляции в полость матки антисептических средств.

    Из физиотерапевтических методов лечения предпочтительна физиобальнеотерапия, назначаемая с целью улучшения гемодинамики органов малого таза, стимуляции сниженных функций яичников и эндометрия, повышения иммунологической реактивности организма. Наиболее часто применяют преформированные физические факторы (микроволны сантиметрового диапазона, УВЧ, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез меди, цинка). Эффективны лечебные грязи, озокерит, парафин, радоновые воды (ванны, орошения).

    ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

    Трудоспособность при хроническом эндометрите сохраняется. После хирургического лечения внутриматочных синехий нетрудоспособность — 3–5 дней.

    ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

    В дальнейшем для улучшения регенеративной способности эндометрия и восстановления менструальной функции, целесообразно санаторнокурортное лечение.

    ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

    Хронический эндометрит возникает вследствие повторных внутриматочных вмешательств, после использования ВМК. Часто становится осложнением острого эндометрита и приводит к вторичному бесплодию и привычному невынашиванию беременности.

    ПРОГНОЗ

    При своевременной диагностике и адекватной терапии — благоприятный.

    Комментарии

    Еще советуем почитать:

    • Вы здесь:  
    • Главная
    • Гинекология
    • Воспалительные заболевания
    • Острый и хронический эндометрит.Причины, симптомы, лечение воспалительных заболеваний матки

    Акушерство -гинекология

    Женские болезни

    Обновленные статьи по гинекологии

    © 2018 Все секреты медицины на МедСекрет.нет

    Источник: http://www.medsecret.net/ginekologiya/vospalenie/113-endometrit?start=1

    Острый эндометрит: что это, симптомы и лечение

    Острый эндометрит — что это?

    Классификация острого эндометрита

    Этиология острого эндометрита у женщин

    паразиты, грибки, микоплазма, спирохетозная и протозойная инфекция. Возможно развитие ассоциированных инфекций (несколько анаэробов и 1-2 аэроба). Все чаще причиной воспаления становятся хламидии и вирус герпес.

    Причины острого эндометрита

    Патогенез острого эндометрита

    Симптомы острого эндометрита

    Гнойно-слизистые выделения могут иметь неприятный запах (в случае присутствия кишечной палочки). Из-за десквамации эпителия в некоторых областях эндометрия в гнойных выделениях может наблюдаться кровянистая примесь. Нарушения процессов отторжения эндометрия ведут к появлению характерного симптома – гиперполименореи.

    Диагностика острого эндометрита

    Сбор анамнеза

    Гинекологический осмотр

    Лабораторные исследования и анализы

    Метод ПЦР. С его помощью определяются специфические инфекции. Эффективен при диагностике венерических заболеваний.

    Подострый эндометрит

    К возможным симптомам подострой формы болезни относятся: слегка повышенная температура, постоянная усталость, слабость. Внизу живота могут возникать боли ноющего характера, они, как правило, отдают в поясницу и область паха. Влагалищные выделения могут быть скудными.

    Лечение острого эндометрита: основные методы и препараты

    Цель терапии при остром эндометрите

    Немедикаментозное лечение острого эндометрита

    Лечение острого эндометрита антибиотиками

    Схема лечения острого эндометрита

    Способы борьбы с интоксикацией организма

    Стимуляция иммунной системы

    Оперативное лечение острого эндометрита

    Физиотерапия при остром эндометрите

    Интерференционная терапия

    Магнитотерапия

    Продолжительность одной процедуры составляет от 20 до 40 минут. При маточных кровотечениях и в период месячных сеансы магнитотерапии противопоказаны.

    Сеансы УВЧ

    Одна УВЧ-процедура длится от 5 до 15 минут. Более двух недель подряд прибегать к УВЧ нежелательно, иначе в пораженной области могут сформироваться спайки. Такое происходит из-за того, что под воздействием УВЧ активируются фибробласты, которые синтезируют коллагеновые волокна. А из этих волокон затем формируется рубцовая ткань. Поэтому при хроническом течении эндометрита такие процедуры не применяют.

    Электрофорез

    Обычно для процедуры используют такие вещества, как йод, медь, цинк, раствор йодида кальция (10%) и ряд других средств. Чтобы избавить пациентку от болевых ощущений, также применяют раствор новокаина (2%). Один сеанс длится не более 20 дней, весь курс не может превышать 15 суток.

    Применение ультразвука

    Один сеанс продолжается около 10 минут. Длительность всего курса составляет от 10 до 15 суток.

    Лазерные процедуры

    Ультрафиолетовое воздействие

    Воздействие ультрафиолетом не должно быть длительным. Один сеанс занимает от 3 до 10 минут.

    Последние статьи раздела:

    Под эндометриозом понимают состояние, вызванное доброкачественным разрастанием ткани, которая сходна с эндометрием морфологически и функционально, то есть это та же ткань, которая выстелает

    В последние годы врачи отмечают рост гинекологической онкопатологии. Предположительно, это обуславливается более длительным периодом менопаузы на фоне увеличивающейся продолжительности

    Каждая женщина сталкивается с необходимостью ультразвуковой диагностики.

    УЗИ матки и придатков совершенно безболезненная процедура, после которой можно получить массу необходимой

    Эндометриоз – это распространенное женское заболевание, которое проявляется широким спектром признаков, но в полной мере причины развития патологии, как и пути ее предотвращения, не

    Клиники и врачи

    Всё о здоровье половых органов и мочеполовой системы,

    Все статьи, расположенные на сайте, несут лишь ознакомительный характер. Конкретное лечение может назначить только врач!

    Источник: http://genitalhealth.ru/61/Ostryy-endometrit-chto-eto—simptomy-i-lechenie/

    Эндометрит — описание, лечение.

    Краткое описание

    Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. Воспаление вызывается гноеродными микробами, из которых наибольшее значение имеет золотистый патогенный стафилококк; возможно поражение туберкулезными микобакериями. Чаще связано с послеабортной инфекцией, но может развиваться после менструаций, внутриматочных диагностических манипуляций (зондирование, выскабливание). Некроз эндометрия приводит к его отторжению, кровотечению, появлению жидких гнойно — кровянистых белей. Процесс может распространяться на миометрий с развитием метрита или метроэндометрита.

    Симптомы, течение. Повышенная температура, общее недомогание, боль внизу живота, жидкие гноевидные бели. Хроническое течение сопровождается уплотнением матки, расстройством менструального цикла, невынашиванием беременности.

    Лечение

    Лечение. В острой стадии — покой, холод на низ живота, антибиотики, сульфаниламиды, обезболивающие средства, в/в введение 10% раствора хлорида кальция, аутогемотерапия. В хронической стадии тепловые рассасывающие процедуры.

    Прогноз при адекватном лечении благоприятный.

    Профилактика. Соблюдение гигиены вовремя менструаций (отказ от половой жизни, от влагалищных спринцевании); меры, предупреждающие возникновение послеабортной или послеродовой инфекции.

    Источник: http://gipocrat.ru/boleznid_idd2472.phtml

    Эндометрит – хроническое заболевание, которое может привести к бесплодию

    Основное назначение внутреннего слоя матки – создание благоприятных условий для имплантации и развития яйцеклетки. Такая важная функция надежно защищена природой, поэтому эндометрий здоровой женщины редко подвергается инфицированию.

    Микроорганизмы, преодолевшие защиту секрета цервикального канала и проникнувшие в полость матки, не вызывают воспалительный процесс, а эвакуируются оттуда во время менструации. При ослабленном иммунитете бактерии провоцируют острый и хронический эндометрит – воспаление функциональной оболочки матки.

    О заболевании

    Эндометрит – воспаление внутреннего слизистого слоя матки, вызванное патогенными бактериями или септической инфекцией. Острое воспаление эндометрия при несвоевременной диагностике или в результате неполноценной терапии становится хроническим. При хроническом течении патологии клиническая картина заболевания становится явной лишь во время обострения.

    В норме цервикальный канал шейки матки надежно защищает этот орган от инфицирования благодаря существованию особого секрета. Регулярное обновление эндометрия не позволяет бактериям закрепиться в нем, размножаться или проникать глубже, в миометрий.

    Повреждения слизистой оболочки в результате инструментальных манипуляций, родов, абортов создают условия для того, чтобы воспаление инфицированного эндометрия матки развивалось.

    В международной классификации болезней 10 пересмотра хронический эндометрит получил код N71.1, там он классифицируется, как «Хроническая воспалительная болезнь матки».

    Острое воспаление эндометрия по МКБ внесено в группу «O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванных абортом, внематочной и молярной беременностью» под названием «Эндометрит».

    Эндометрит и эндометриоз – в чем заключается разница?

    Неосведомленные пользователи путают эндометрит и эндометриоз, считая их одним и тем же заболеванием. Существует только один схожий признак этих патологий – в обоих случаях поражается внутренний функциональный слой матки.

    В чем заключаются отличия:

    При эндометрите нарушается стерильность полости матки, происходит внедрение в нее патогенных бактерий, вирусов, грибов, простейших. Заболевание может осложниться воспалением миометрия и стенок матки.

    При эндометриозе клетки эндометрия распространяются за ее пределы — по яичникам, влагалищу, фаллопиевым трубам, по всему организму. Они образуют очаги (гетеротопии), циклично функционирующие в соответствии с фазами менструального цикла, вызывающие боли, обильные кровотечения, психоэмоциональные нарушения.

    Понимая, в чем отличаются друг от друга эндометрит и эндометриоз, можно своевременно обратить внимание на ярко выраженные признаки начинающейся болезни.

    Причины появления

    Единственная причина эндометрита – инфицирование полости матки. Оно осуществляется, как восходящим путем – из влагалища через цервикальный канал, так и нисходящим – из яичников или фаллопиевых труб, что случается гораздо реже (в среднем, в% случаев). Чаще всего источником инфекции являются аэробные и анаэробные микробы:

    • Золотистый патогенный стафилококк;
    • Туберкулезные микобактерии;
    • Хламидии;
    • Гонококки;
    • Микоплазма;
    • Цитомегаловирус;
    • Вирус герпеса;
    • Микоплазма;
    • Лучистые грибы.

    Развитию острого воспаления благоприятствует скопление сгустков крови, остатков плаценты, плодного яйца. Такие условия создаются после некорректного проведения абортов, после родов, выскабливания матки, эндоскопического исследования (гистероскопии), после операции кесарева сечения.

    Причины специфического эндометрита:

    • Родовая травма органов малого таза;
    • Частые спринцевания, нарушающие баланс микрофлоры во влагалище;
    • Использование влагалищных тампонов;
    • Нарушение правил интимной гигиены.

    Существует неспецифическая форма эндометрита, имеющая существенные различия в этиологии. При этой форме патогенная флора в полости матки отсутствует. Причины неспецифического эндометрита:

    • ВИЧ-инфекция;
    • Бактериальный вагиноз;
    • Использование оральных контрацептивов, содержащих гормоны;
    • Контрацепция с использованием внутриматочной спирали.

    Воспаление прогрессирует при пониженном иммунитете, нарушениях функционирования нервной и эндокринной системы.

    Симптомы острого эндометрита

    Острое воспаление развивается в матке через несколько дней (3-4 суток) после внедрения инфекции. Основные симптомы:

    • Сильная боль;
    • Влагалищные бели с неприятным запахом;
    • Повышенная температура;
    • Озноб;
    • Частый пульс;
    • Болезненные мочеиспускания;
    • При гинекологическом осмотре врачом фиксируется увеличенная матка, обильные серозно-гнойные бели.

    Длительность острой стадии – 7-10 дней. При своевременно начатой терапии острый эндометрит полностью излечивается.

    Как и почему заболевание переходит в хроническую стадию?

    При игнорировании рекомендаций врача, некорректно проведенном лечении процесс становится хроническим. Долгое время женщина не ощущает никакого дискомфорта, считая, что она здорова.

    В это время хронический эндометрит принимает атрофическое, кистозное или гипертрофированное течение. Большая часть симптомов этой формы болезни проявляется вне ремиссии, во время обострений.

    Основные признаки хронического эндометрита:

    • Нарушение цикличности менструаций;
    • Боль внизу живота;
    • Жидкие гнойно-серозные влагалищные выделения;
    • Маточное уплотнение;
    • Боль во время сексуальных контактов;
    • Повышенная температура.

    Если хронический эндометрит не лечить, возникает спаечная болезнь, поражающая кишечник, репродуктивные органы. Внутри матки возникают синехии, кисты и полипы, ее полость склерозируется. При этом нарушается менструальный цикл, интенсивность и периодичность менструаций, во время которых женщина испытывает частые боли.

    Хронический эндометрит и фертильность — можно ли забеременеть?

    На ранней стадии болезни женщина сохраняет репродуктивные функции, хотя даже при относительно активном иммунитете беременность заканчивается выкидышами, тяжелыми осложнениями. В дальнейшем наличие хронической патологии провоцирует следующие осложнения:

    • Отслойка плаценты;
    • Маточные кровотечения до и после родов;
    • Невынашивание;
    • Бесплодие.

    Даже по окончании лечения патологии требуется повышенное внимание к ведению гестационного периода. Если эндометрит вызвал бесплодие, даже экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) может быть неэффективным.

    Диагностический минимум

    На любой стадии болезни во время проведения гинекологического осмотра врач интересуется жалобами пациентки, собирает анамнез, назначает исследование мазков из влагалища, анализа крови. Особенности методов диагностики при хроническом эндометрите:

    • Гистологическое исследование эндометрия, взятого во время диагностического выскабливания;
    • УЗИ матки;
    • Эндоскопическое исследование (гистероскопия).

    Инструментальные методы позволяют обнаружить структурные изменения функционального слоя слизистой оболочки. Их информативность тем более ценна, что во время ремиссии основные симптомы отсутствуют, и только обострение хронического эндометрита явно демонстрирует клиническую картину.

    Основные направления лечения

    Существуют различия в лечении острой и хронической формы болезни. Острые проявления патологии купируют в условиях гинекологического стационара. Женщине назначают постельный режим, специальную диету, антибактериальную терапию. Выбор препарата или сочетаний антибиотиков зависит от чувствительности возбудителя, вызвавшего воспаление.

    Часто используемые антибиотики при эндометрите:

    Дополнительно назначают инфузии солевых и белковых растворов для снятия интоксикации, пробиотики, антигистаминные препараты, поливитамины, иммуномодуляторы. Если воспаление было вызвано субстратом, оставшимся в матке (сгустки крови, остатки плодного яйца), его удаляют, проводят дренирование органа антисептическим раствором.

    Для обезболивания на живот в проекции матки дозированно прикладывают холод. После купирования острых симптомов пациенткам назначают физиопроцедуры:

    • Электрофорез;
    • Магнитотерапия;
    • Ультразвук;
    • УВЧ;
    • Интерференционная терапия;
    • Воздействие ультрафиолетом.

    В качестве дополнительных мер применяется лечение народными средствами, гирудотерапия. Основные направления терапии хронического эндометрита – устранение инфекции и восстановление эндометрия.

    Основные мероприятия при хронической форме патологии:

    • Применение антибиотиков универсального спектра действия;
    • Гормональная терапия (комбинация эстрадиола и прогестерона);
    • Метаболическая терапия (гемодериват, инозин, витамины E,C);
    • Дренирование матки антисептическими растворами.

    Большую роль в восстановлении здоровья пациентки играет курортное лечение. Для уменьшения отека эндометрия, активизации кровообращения проводится физиотерапия при хроническом эндометрите: импульсное и магнитное воздействие, электрофорез йода, лидазы, меди и цинка.

    По окончании лечения восстанавливается структура функционального слоя матки и периодичность менструального цикла, способность к деторождению, исчезают боли и нетипичные выделения.

    Как проводить профилактику?

    Основное направление профилактики эндометрита – своевременное лечение гинекологических заболеваний.

    • Отказ от абортов;
    • Использование барьерной контрацепции (презервативов) для защиты от половых инфекций;
    • Соблюдение правил интимной гигиены, запрет на интимные отношения во время менструации;
    • Регулярное посещение гинеколога, мониторинг состояния репродуктивной системы во время использования внутриматочной спирали.

    Чтобы острый или хронический эндометрит не возникал у женщин, перенесших операцию кесарева сечения, сложные роды, аборты или диагностические инструментальные манипуляции, гинеколог может назначить прием антибактериальных препаратов. Стоит прислушаться к рекомендациям врача и не пренебрегать использованием антибиотиков.

    Клайра – контрацептив из ряда комбинированных препаратов, основное действие которого основано на угнетении овуляции. Также средство влияет на качество цервикальной слизи, избавляя от эндометриоза.

    Источник: http://cistitus.ru/endometrioz/hronicheskij-endometrit.html

    Эндометрит (код по МКБ-10: N71)

    В задачи лазерной терапии входит ликвидация воспалительного процесса, восстановление микроциркуляторной гемодинамики, повышение иммунной активности организма. Лазерная терапия выполняется совместно с традиционными терапевтическими мероприятиями.

    В план лечебных мероприятий входит: сочетанное облучение матки эндовагинальным и накожным методами, воздействие я паравертебральные зоны поясничной области в проекции Th20-L2 и облучение сплетения в проекции крестцовых отверстий, экстравазальное облучение крови в области локтевой артерии и брюшной аорты, облучение эпигастральной области и проекционной зоны тимуса.

    Режимы облучения лечебных зон при лечении эндометрита

    Рис. 135. Расположение накожные зон для лечения эндометрита. Условные обозначения: поз. «1» — область эпигастрия, поз. «2» — проекция локтевых сосудов, поз. «3» — проекция тимуса, поз. «4» — проекция брюшной аорты, поз. «5» — проекция матки, поз. «6» — зона крестца, поз. «7» — позвоночник, уровень Th20-L2.

    Продолжительность курсового лечения составляетпроцедур.

    Другие аппараты производства ПКП БИНОМ:

    Прайс-лист

    Полезные ссылки

    Контакты

    Фактический:, Калуга, ул.Подвойского, д. 33

    Почтовый:, Калуга, Главпочтампт, а/я1038

    Источник: http://uzormed-b-2k.ru/metodiki-lazernoj-terapii-primenjaemye-v-4/251-jendometri

    Эндометрит

    Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки полимикробной этиологии. Эндометрит во время родов (хориоамнионит) — полимикробная инфекция плодных оболочек и амниотической жидкости.

    Острый эндометрит и эндомиометрит не относятся к часто встречающимся заболеваниям, требующим от врача оказания экстренной помощи.

    Код по МКБ-10

    Эпидемиология

    Частота встречаемости эндометрита после самопроизвольных физиологических родов — 1–5%, после патологически протекающих — 4–6%, после операции кесарева сечения — свыше 12%. Хориоамнионит развивается у 0,78–1% женщин. У каждой 5-й роженицы хориоамнионит переходит в послеродовой эндометрит.

    По наблюдениям, острые эндометриты и эндомиометриты диагностируются в 2,1 % случаев всех заболеваний или в 9,7 % — среди острых воспалительных процессов верхних отделов полового аппарата. Воспаления матки в структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов встречаются еще реже (0.9 %). Эндометриты часто сочетаются с поражением придатков матки, при этом яркие клинические проявления аднексита могут завуалировать признаки воспалительного процесса в матке, что безусловно отражается на статистических данных.

    Причины эндометрита

    Полимикробное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, грамотрицательными палочками семейства Enterobacteriaceae и неспорообразующими анаэробами; редко микоплазмами, хламидиями, вирусами. Наиболее частые возбудители — условно-патогенные аэробные и анаэробные бактерии.

    Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие восхождения инфекции через шеечный канал. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, каким является гонококк. Обычно же проникновение бактерий в ткани эндо- и миометрия происходит при нарушении целостности шеечного барьера при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введение ВМК и других внутриматочных вмешательствах. Гематогенное, лимфогенное и контактное распространение инфекции на ткани стенки матки наблюдается значительно реже. Эндомиометрит в подобных случаях обязательно сочетается с воспалительными процессами внутренних половых органов иной локализации.

    Симптомы эндометрита

    Симптомы острого эндометрита во многом обусловлена характером возбудителя заболевания, возрастом и состоянием здоровья женщины, особенностями предшествующих манипуляций на матке.

    Гонорейный эндометрит в качестве изолированного заболевания наблюдается нечасто: в 7,1 % случаев восходящей гонореи. Обычно заболевают молодые женщины, ведущие активную, часто беспорядочную половую жизнь. Начало воспалительного процесса в матке может быть спровоцировано родами, абортом, любыми внутриматочными манипуляциями. Однако, как указывалось выше, развитие, гонорейного эндометрита возможно при интактном цервикальном барьере. В подобных случаях начальные проявления заболевания, как правило, возникают в первые 14 дней менструального цикла и у части больных имеют достаточно выраженный характер: боль в нижних отделах живота, недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Значительно чаще острый гонорейный эндометрит манифестирует только кровотечениями в виде затянувшейся менструации либо в виде кровяных выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных. Выделения нередко принимают сукровичный или гноевидный характер.

    Общее состояние больных обычно оценивается как удовлетворительное. Пульс соответствует температуре тела. Живот остается мягким, безболезненным при пальпации, иногда отмечается умеренная болезненность над лоном. Вздутия кишок нет, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При осмотре наружных половых органов, влагалища и экзоцервикса можно выявить признаки гонорейного поражения нижних отделов мочеполового аппарата: уретрита, эндоцервицита, воспаления выводных протоков больших желез преддверия влагалища. Бимануальное исследование дает возможность определить обычное состояние шейки матки, некоторую болезненность тела матки, отсутствие изменений в придатках и параметрии. При первом обследовании больной до начала лечения необходимо произвести забор материала из уретры, цервикального канала и прямой кишки для бактериоскопического и бактериологического исследования.

    Практическому врачу, работающему в отделении ургентной гинекологии, часто приходится иметь дело с больными, страдающими острым эндометритом после самопроизвольного или искусственного аборта.

    В отечественном акушерстве самопроизвольным абортом принято считать прерывание беременности до 28-недельного срока. Выкидыш, совершившийся в первые 16 нед, т. е. до сформирования плаценты, называется ранним; после этого срока — поздним. Эндометрит может осложнить самопроизвольный выкидыш любого срока.

    Искусственное прерывание беременности в настоящее время производят разными методами:

    1. так называемый мини-аборт, осуществляемый с помощью вакуум-аспирации при задержке месячных от 7 до 20 дней;
    2. традиционный аборт, производимый до 12-недельного срока путем расширения шейки матки и удаления плодного яйца кюреткой или вакуум-отсосом;
    3. поздний аборт, выполняемый по медицинским показаниям с помощью интраамниалыюго введения гипертонических растворов, внутривенного вливания простагландинов или окситоцина, операции малого кесарева сечения.

    Все эти виды абортов могут осложняться острым эндометритом, частота которого зависит от срока и метода прерывания беременности, степени кровопотери, адекватности обезболивания. К предрасполагающим факторам относят общие заболевания (патология сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной и других систем и органов), воспалительные процессы половых органов в прошлом.

    Во много раз чаще эндометриты и эндомиометриты являются осложнением искусственных криминальных абортов, производимых вне больничного учреждения.

    Нарушение целостности шеечного барьера, значительные дефекты эндометрия позволяют возбудителям инфекции достаточно легко проникать в ткани стенки матки. Их рост поддерживают фибрин, сгустки крови, очаги некроза и возможное присутствие элементов плодного яйца. В качестве возбудителей острых послеабортных эндометритов в настоящее время выступают как аэробы (энтерококки, кишечная палочка, стрептококки группы В, стафилококки), так и анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Чаще из полости матки высеваются энтерококки и Е. coli, бактероиды и фузобактерии. Тяжесть заболевания во многом зависит от характера микрофлоры и степени бактериальной обсёмененности полости матки. Острый эндометрит с тяжелой формой клинического течения, как правило, обусловлен внедрением аэробно-анаэробных ассоциаций: кишечной палочки, стрептококка группы В, фузобактерии, пептококка и пептострептококка в различных сочетаниях. Бактериальная обсемененность превышает 10 4 КОЕ/мл. Значение хламидийной инфекции в развитии острого эндометрита после искусственного, аборта до сих пор точно не .определено. Большинство исследователей считают, что клиника воспалительного процесса, обусловленного хламидиями, характеризуется более затяжным течением и менее выраженной симптоматикой. Микоплазмы могут быть этиологическим фактором эндометрита после любых виутриматочных вмешательств, в том числе после искусственного аборта, еще чаще — после самопроизвольного выкидыша, который не столь уж редко ими провоцируется.

    Симптомы острого эндометрита или эндомиометрита после аборта имеет довольно типичную картину. Заболевание начинается на 2-5-е сутки после вмешательства, при этом раннее проявление симптомов свидетельствует о более тяжелом течении его. Общее состояние женщины ухудшается, нередки ознобы. Повышается температура тела от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии. Появляются боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей, причем обильное гнойное, слизисто-гнойное, гнойно-сукровичное отделяемое указывает на возможную хламидийную инфекцию; гнилостный характер жидких гноевидных, иногда пенистых, выделений свидетельствует о вероятности анаэробной флоры. При наличии остатков плодного яйца может быть довольно значительное кровотечение.

    Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и кровоиотери. Однако в большинстве случаев они имеют обычный цвет кожных покровов; влажный язык; тахикардию, соответствующую температуре тела. Бледность, выраженная тахикардия, гипотония являются следствием сильного кровотечения. Серый колорит кожи говорит об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при пальпации нижних отделов.

    Гинекологическое исследование позволяет определить обычной формы болезненную матку, находящуюся в состоянии субинволюции. При наличии в полости матки остатков плодного яйца малых сроков беременности наружный зев шейки матки остается приоткрытым, при поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом можно пальпировать ткани плодного яйца и сгустки крови. Тело матки имеет шаровидную форму, инволюция ее значительно задерживается. Патологические изменения придатков и параметрия отсутствуют Во время первого обследования до назначения антибактериальной терапии необходимо произвести забор материала для выявления возбудителей заболевания. Клинический анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом и повышением СОЭ.

    Как правило, эндометрит, явившийся осложнением самопроизвольного или искусственного аборта, произведенного в больничных условиях, при своевременно начатой и адекватной терапии протекает благоприятно и. ликвидируется в течение недели. Однако нельзя упускать из вида возможность распространения инфекции и развития такого тяжелейшего осложнения, каким является септический (или бактериально-токсический) шок.

    Эндометрит после криминальных вмешательств протекает тяжелее, что объясняется массивным поступлением микрофлоры в матку, возможным механическим и химическим повреждением стенок матки, токсическим воздействием используемых для прерывания беременности веществ на организм женщины, а также поздним обращением за медицинской помощью подобного контингента больных. Указанные моменты могут способствовать распространению инфекции, вплоть до ее генерализации, и поэтому требуют от врача четких действий и мобилизации всех необходимых средств и методов терапии.

    В связи с распространением внутриматочных противозачаточных средств практическим врачам нередко приходится иметь дело с больными, у которых воспалительный процесс половых органов развивается при ВМК. Наличие ВМК облегчает трансцервикальное прохождение бактерий, а реакция тканей вокруг контрацептива способствует острому течению воспалительного процесса с быстрым абсцедированием.

    В своей повседневной практике врач может встретить вторичное гнойное поражение матки — пиометру, которая возникает вследствие сужения перешейка или шеечного канала раковой опухолью, миомой, полипом, эндометриозом. У женщин, находящихся в менопаузе, к сужению шеечного канала может приводить сенильная атрофия. Нередко задержка гнойного экссудата в полости матки протекает скрытно, не давая клинической картины. Однако весьма часто женщины поступают в стационар с жалобами на высокую лихорадку с ознобами и резкую боль в нижних отделах живота; гнойные выделения из половых путей могут отсутствовать или быть скудными вследствие затруднения оттока их из полости матки. При гинекологическом осмотре обнаруживают атрофичную или обычную шейку матки и увеличенное, круглое, мягко- или тугоэластической консистенции тело матки. Преодоление маточным зондом препятствия в цервикальном канале или перешейке способствует оттоку гноя и подтверждает диагноз пиометры. Однако, помня о возможной злокачественной природе сужения шейки или перешейка матки, необходимо с помощью кюретки взять материал для гистологического исследования. Также обязателен забор гнойного отделяемого для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

    Где болит?

    Формы

    Выделяют 3 клинические формы эндометрита:

    Легкая форма эндометрита — заболевание начинается на 5–12-й день послеродового периода. Признаки интоксикации отсутствуют. Общее состояние больных в течение 24 ч существенно не ухудшается. Сон и аппетит хорошие. Головных болей нет. Матка несколько увеличена, чувствительна при пальпации. Лохии в течение длительного времени остаются кровяными. Под влиянием лечения температура тела снижается в течение 2–3 дней, болезненность матки при пальпации исчезает через 1–2 дня, характер лохий нормализуется на 2–3-и сутки.

    Среднетяжелая форма эндометрита — заболевание развивается на 2–7-е сутки послеродового периода. Клинические проявления более выражены. Отмечается умеренная интоксикация. Матка увеличена, болезненна при пальпации. Лохии мутные, кровянисто-гнойные, иногда со зловонным запахом. На фоне лечения симптомы заболевания постепенно исчезают в течение 8–10 дней. Высокая температура сохраняется 5–7 дней и переходит в конце заболевания в субфебрильную.

    Тяжелая форма эндометрита — заболевание начинается на 2–3-и сутки послеродового периода преимущественно у женщин после кесарева сечения. Общая интоксикация выражена. Состояние больных в течение 24 ч не улучшается, возможна отрицательная динамика. Для клинической картины характерны головная боль, слабость, тахикардия с ЧСС более 110 в минуту, повышение температуры тела с ознобом, нарушения сна, аппетита, сухость во рту, парез кишечника, снижение диуреза, боли внизу живота. Матка увеличена, выраженно болезненна при пальпации. Лохии гнойные, с ихорозным запахом.

    В настоящее время на фоне профилактического введения антибиотиков и ИТТ часто возникают стертые формы эндометрита. При данных формах клиническая картина не отражает тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются в течение 1–7-х суток. Клинические данные и результаты лабораторных тестов соответствуют легкой форме течения эндометрита. При бимануальном исследовании матка безболезненна и не увеличена в размерах, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков в ее полости и созданию условий для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. После ослабления терапии при этом варианте заболевания быстро наступает генерализация инфекции.

    Хориоамнионит развивается при безводном промежутке более 24 ч или при наличии у роженицы бактериального вагиноза. Характерны: ухудшение общего состояния роженицы, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, болезненность матки при пальпации, гноевидные выделения из половых путей. Заболевание может протекать бессимптомно, но приводить к внутриутробному инфицированию плода (проявляется тахикардией у плода).

    Диагностика эндометрита

    Исследования 1, 2, 3, 5 проводят всем больным, 4, 6 — при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.

    1. Термометрия. При легкой форме повышение температуры тела до 38–38,5 °С, при тяжелой форме — температура выше 39 °С.
    2. Клинический анализ крови. При легкой форме количество лейкоцитов — 9–12×10 9 /л, определяют незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой крови влево; СОЭ 30–55 мм/ч. При тяжелой форме количество лейкоцитов достигает 10–30×10 9 /л, обнаруживают нейтрофильный сдвиг влево, токсическую зернистость лейкоцитов; СОЭ — 55–65 мм/ч.
    3. УЗИ матки. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3–5-е сутки. Объем матки и ее переднезадний размер увеличены. Определяют плотный фибринозный налет на стенках матки, наличие газа в ее полости и в области лигатур.
    4. Гистероскопия. Выделяют 3 варианта течения эндометрита по степени интоксикации организма и локальным проявлениям:
      • эндометрит (белесоватый налет на стенках матки вследствие фибринозного воспаления);
      • эндометрит с некрозом децидуальной ткани (структуры эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки);
      • эндометрит с задержкой плацентарной ткани, чаще встречается после родов (бугристая структура с синеватым отливом резко контурирует и выделяется на фоне стенок матки).

    У ряда больных диагностируют дефект ткани в виде ниши или хода — признак частичного расхождения швов на матке.

    1. Бактериологическое исследование аспирата из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам. Преобладают не спорообразующие анаэробы (82,7%) и их ассоциации с аэробными микроорганизмами. Анаэробная флора высокочувствительна к метронидазолу, клиндамицину, линкомицину, аэробная — к ампициллину, карбенициллину, гентамицину, цефалоспоринам.
    2. Определение кислотно-основного состояния лохий. Для эндометрита характерны рН 50 мм рт. ст., рО2

    Поделись в социальных сетях

    Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

    ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

    Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

    Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

    При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

    Источник: http://ilive.com.ua/health/endometrit_76053i15935.html

    museumnews.ru

    Послеродовой эндометрит: причины, диагностика и лечение

    Свернуть

    С этим непонятным словосочетанием «послеродовой эндометрит» больные сталкиваются при сложных абортах или после родов с осложнениями. Также о заболевании можно услышать, сталкиваясь с бесплодием, проблемами при вынашивании плода. Сегодняшняя медицина дает очень хорошие результаты при лечении эндометрита, так что удается избежать проблем с беременностью и родами. Для результативного лечения нужно провести ряд анализов и обследований, чтобы установить первопричину болезни.

    Краткая характеристика заболевания

    Эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки, которое чаще всего появляется у женщин после родов. Он бывает генитальным (развитие инфекции в половых органах) и экстрагенитальным (инфекция в других отделах организма). Код по МКБ 10 – N71.

    Заболевание часто встречается у женщин с травмами матки, например, послеродовыми разрывами. Патология может появиться у любой пациентки, перенесшей роды, особенно если плод крупный. Поэтому вероятность его возникновения составляет 50 на 50.

    к содержанию ↑

    Причины возникновения

    Основная причина, по которой врачи ставят диагноз эндометрит — это нарушение микрофлоры влагалища. Заболевание может появиться из-за появления на слизистой оболочке матки патогенных микроорганизмов, которые попадают в орган из мочеполового тракта. Кроме того, развитию патологии может способствовать чрезмерное размножение бактерий, которые входят в естественную микрофлору влагалища. В небольшом количестве они не опасны, но если их численность увеличивается, возможно появление осложнения в виде эндометрита.

    К факторам, которые способствуют развитию заболевания, относят:

    • Появление незащищенного участка на слизистой из-за отделения плаценты во время родов.
    • Различные хронические заболевания, авитаминоз, стрессы, гормональные сбои, из-за которых снижен иммунитет.
    • Скапливание крови в маточной полости в результате снижения мышечного тонуса после родового процесса.
    • Длительные роды, которые продолжаются больше 12 часов.
    • Большая потеря крови во время родов – больше 400 мл.

    Не следует отказываться от грудного вскармливания. В таком случае будет вырабатываться недостаточное количество окситоцина. Этот гормон очень важен после родов, поскольку он стимулирует активность матки, она достаточно сокращается, опорожняется и уменьшается в размерах.

    к содержанию ↑

    Симптоматика заболевания

    Эндометрит после родов может протекать в легкой или тяжелой форме. В первом случае заболевание начинается на 5-7 сутки после родов с повышения температуры и несильных болей внизу живота. Также появляются гнойные и кровянистые выделения. Не всегда признаки эндометрита ярко выражены. Следует немедленно обратиться за помощью к специалисту, если  появится общее недомогание организма, высокая температура, гнойные выделения, режущие боли внизу живота.

    Признаки эндометрита после родов тяжелой формы появляются уже на 2-3 сутки после рождения малыша. Это следующие симптомы:

    • сильные гнойные выделения из влагалища;
    • тупая нечеткая или сильная острая боль;
    • обильные кровяные выделения;
    • высокая температура непонятного происхождения;
    • общая слабость – головные боли, тошнота, недомогание.

    Но не всегда удается обнаружить заболевание до выписки из роддома. Поэтому для своевременного выявления эндометрита обязательно нужно проходить плановые проверки у врача-гинеколога. Это поможет распознать болезнь и быстрее ее вылечить.

    к содержанию ↑

    Послеродовый эндометрит и кесарево сечение

    Нередко появляется эндометрит после кесарева сечения. Это связано с тем, что в области матки делаются небольшие разрезы. Обычно течение заболевания является тяжелым, так как инфицируется разрез на матке. Затем воспаление быстро распространяется за пределы органа.

    Частота возникновения такой патологии зависит от экстренности операции. При плановом хирургическом вмешательстве вероятность эндометрита составляет всего 5%. А вот если операция проводится в экстренном порядке, вероятность заболевания повышается до 22-85%.

    к содержанию ↑

    Причины развития осложнений

    Эндометрит после аборта или родов часто сопровождается осложнениями. Связано это с такими причинами:

    1. В результате тяжелых родов, особенно при больших кровопотерях, которые не были восполнены, развивается парез кишечника. Из-за этого снижается способность всасывания его стенок, поэтому развивается перитонит.
    2. Гипокалиемия вызывает нарушения кровообращения в области органов ЖКТ.
    3. Если отекает послеоперационный шов, кровяные сгустки и ткани плаценты остаются в маточной полости. В результате этого создается благоприятная среда для развития бактерий и появления токсических веществ. Начинается выраженный воспалительный процесс.

    При отсутствии адекватной терапии вышеперечисленные состояния могут привести к рецидиву эндометрита. Кроме того, возможно возникновение дополнительных осложнений. В частности, появляется параметрит, аднексит, расходится шов после операции.

    к содержанию ↑

    Диагностика патологии

    После осмотра гинекологом определяется, сильно ли воспалена шейка матки, есть ли инфекции. Также делают анализ крови, мочи, ультразвуковую диагностику малого таза. С помощью УЗИ удается установить толщину маточной полости, различные спайки и осложнения в матке. Чтобы узнать основную причину хронического эндометрита, делают ПЦР (полимеразная цепная реакция). Хронический эндометрит по симптоматике похож на многие женские заболевания мочеполовой системы, поэтому точный диагноз поставить трудно.

    На УЗИ

    к содержанию ↑

    Лечение заболевания

    Для правильной и успешной терапии эндометрита гинеколог должен установить, на какой стадии развития находится заболевание. При ранней стадии болезни лечение проводится в домашних условиях с соблюдением рекомендаций врача.

    к содержанию ↑

    Медикаментозное лечение

    Терапия проводится антибиотиками, чтобы нейтрализовать инфекцию внутри матки. Кроме того, назначают противовоспалительные средства. В случаях, если есть риск бесплодия, врач назначает курс гормональных препаратов, необходимых для остановки кровотечений и улучшение сокращений матки. Продолжительность лечения иногда превышает 3 месяца.

    Еще один очень важный момент в лечении эндометрита — диета. Рекомендуется здоровое питание (минимум жареной, жирной, соленой пищи). После окончания курса лечения желательно принимать воздушные ванны и пройти курс физиотерапии.

    к содержанию ↑

    Операция

    В некоторых случаях при лечении эндометрита врачи настаивают на хирургическом вмешательстве. Оно необходимо для того, чтобы удалить образовавшиеся спайки в области шейки матки. Операция проводится под общим наркозом и после устранения спаек назначается препарат Лонгидаза, чтобы избежать образования других спаек.

    Спайки в матке

    Во время лечения эндометрита врач также назначает лечение антибиотиками внутримышечно или внутривенно (Цефтазидим, Гентамицин, Цедекс). Еще доктор выписывает витамины для общего укрепления иммунной системы, а также назначает физиотерапию.

    Электрофорез

    Нельзя забывать, что во время лечения эндометрита после родов, кормления малыша грудным молоком нежелательно. Лекарства попадут в грудное молоко, а вместе с ним в организм ребенка. Это может привести к аллергической реакции у малыша и другим последствиям.

    к содержанию ↑

    Народные средства

    Не стоит пренебрегать и народной медициной при лечении эндометрита. Традиционная медицина вместе с народной дают очень хорошие результаты. Рекомендуется принимать внутрь отвар из травяного сбора. Для его приготовления берут листья крапивы, листья черники, сосновые почки, корень левзеи, полынь, алтей, лаванду. Травы берут в равных частях и тщательно перемешивают. Затем 2 ст.л. сбора заливают 800 г кипятка и настаивают в термосе всю ночь. Отвар процеживают и принимают по 80 г трижды в день перед едой. Длительность лечения — 2 месяца.

    к содержанию ↑

    Профилактика

    Для предупреждения и профилактики эндометрита женщина должна вести здоровый образ жизни. Обязательно требуется применение презервативов во время случайных половых связей. Желательно отказаться от абортов, беспорядочной половой жизни. Необходима также своевременная реакция на симптомы болезни.

    Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, слушать советы мам со стажем. Только пройдя соответствующее обследование и по результатам анализов, гинеколог поставит точный диагноз и назначит комплексную терапию, которая даст положительные результаты очень скоро.

    vashamatka.ru


    Смотрите также

    Рубрика:  Разное