Донное кесарево сечение


Операция кесарева сечения: что это такое, как делают, какой порядок подготовки роженицы в роддоме?

По данным Всемирной организации здравоохранения, в России 13% детей рождаются путем кесарева сечения, с каждым годом эта цифра растет. Сейчас роды с хирургическим вмешательством проводят не только по медицинским показаниям — некоторые женщины сами выбирают такой способ родоразрешения. Что происходит с организмом во время кесарева сечения? Будет ли больно? Какие показания к операции? Как подготовиться к кесареву сечению? В чем преимущество данного метода родоразрешения перед естественными родами? Какие недостатки у кесарева сечения? Сколько длится реабилитация после таких родов?

В каких случаях требуется проведение операции?

Решение о проведении срочного КС принимают уже во время родов, если женщина не может самостоятельно родить или возникают осложнения, требующие оперативного вмешательства (гипоксия плода, отслоение плаценты). Подготовка к кесареву сечению, если оно экстренное, не проводится.

Основания для операции бывают абсолютные и относительные. К абсолютным специалисты относят:

  • Узкий таз роженицы. Если кости таза недостаточно широкие, голова ребенка не сможет пройти через родовые пути.
  • Патологии в строении тазовых костей.
  • Опухоль яичников.
  • Миома матки.
  • Острый гестоз.
  • Слабая родовая деятельность.
  • Раннее отслоение плаценты.
  • Рубцы и швы на матке. Во время родов еще не зажившие раны могут разойтись, что приведет к разрыву тканей мышечного органа.

При наличии относительных показаний у роженицы есть возможность родить самостоятельно, однако естественные роды могут навредить ее здоровью. В этом случае врачам необходимо предусмотреть все риски, перед тем как назначать плановое кесарево. Относительные показания к кесареву следующие:

  • Проблемы со зрением у беременной. Когда женщина тужится, нагрузка на глаза увеличивается. По этой же причине не рекомендуется рожать самостоятельно, если роженица перенесла операцию на глазах менее, чем за год до даты родов.
  • Болезни почек.
  • Дисфункции нервной системы.
  • Онкология.
  • Болезни сердечно-сосудистой системы.
  • Инфекции, передающиеся половым путем, у матери.
  • Повторные роды, при условии если первые были с осложнениями.

Есть ли противопоказания?

Противопоказаний, при которых операция кесарево сечение не может быть проведена ни при каких обстоятельствах, нет. Если жизнь женщины под угрозой, кесарево назначают в любом случае. Все противопоказания в основном связаны с риском начала гнойно-септического процесса после родов. Отказать в кесаревом сечении могут, если пациентка перенесла воспалительные заболевания органов малого таза и нижнего отдела половых органов и велика вероятность инфицирования плода.

К факторам, которые могут быть причиной развития осложнений, связанных с воспалительным процессом, относятся:

  • роды продолжительностью более суток;
  • острая форма хронических заболеваний — ОРВИ, грипп, пиелонефрит и др.;
  • длительный период от излития околоплодных вод до рождения ребенка (более 12 часов);
  • более 5 обследований влагалища за роды;
  • родоразрешение раньше 33-й недели беременности;
  • смерть плода внутри утробы матери.

Техника проведения

При родах с хирургическим вмешательством хирург разрезает переднюю брюшную стенку над лобком, затем стенку матки. Где и как сделают разрез, зависит от квалификации врача и типа операции. Существует три техники: классическая, истмикокорпоральная и по Пфанненштилю.

Техника корпорального (классического) кесарева сечения

Корпоральное кесарево сечение назначают только при наличии следующих показаний:

  • спаечная болезнь;
  • варикоз;
  • удаление матки после окончания родов;
  • истонченные или видоизмененные рубцы на матке;
  • недоношенность плода (до 33-х недель);
  • сиамские близнецы;
  • есть угроза жизни женщины при возможности сохранить плод;
  • расположение плода под углом 90 градусов по отношению к вертикальной оси тела.

По классическому методу доступ к ребенку получают с помощью нижнесрединной лапаротомии. Надрез делают вдоль матки, точно посередине. Полость матки разрезают очень быстро — если резать медленно, роженица может потерять много крови. Плодный пузырь вскрывают скальпелем или вручную, затем из него извлекают плод и пережимают пуповину. Чтобы ускорить процесс, женщине вводят окситоцин внутривенно или внутримышечно. Для предупреждения гнойно-воспалительных процессов делают инъекцию антибиотиков.

Швы накладывают, отступая от края разреза 1 см. Каждый слой матки сшивают отдельно. Сразу после наложения швов проводят повторный осмотр органов брюшной полости и зашивают живот.

Разновидность ККС — истмикокорпоральное сечение

Истмикокорпоральное кесарево сечение отличается от классического тем, что акушер разрезает складку брюшины и отодвигает мочевой пузырь вниз. После истмикокорпорального кесарева на коже чуть выше мочевого пузыря остается рубец длиной 12 см. В остальном процедура полностью аналогична корпоральному кесареву.

Операция по Пфанненштилю

По методике Пфанненштиля брюшную стенку разрезают по надлобковой линии на 3 см выше лонного сочленения (соединение тазовых костей над входом во влагалище). Этот метод используют чаще, чем классический, так как после него реже бывают осложнения и короче период восстановления. Шов при таком подходе менее заметен, чем при классическом.

Подготовка роженицы в роддоме

Перед кесаревым сечением, если оно было запланировано, женщина проходит полное обследование в роддоме. Рожениц осматривают терапевт и отоларинголог. Также от беременных требуются электрокардиограмма и УЗИ. Заболевания, которые стали показаниями к КС, необходимо по возможности вылечить. Сюда относятся и состояния, сопутствующие показаниям, например, анемия. Дефицит железа при беременности часто сопровождается недостатком белка, поэтому анемию лечат препаратами, содержащими белковые соединения. Обязательно проверяют свертываемость крови.

Виды анестезии

Рассматриваемый способ родов подразумевает хирургическое вмешательство, поэтому родоразрешение не может проходить без обезболивания. Виды анестезии, используемые при кесаревом сечении, отличаются механизмом действия и местом инъекции — анальгетик могут вводить в вену (общий наркоз) или в спинной мозг (эпидуральная и спинальная анестезия).

Эпидуральный наркоз

Перед кесаревым катетер ставят в поясничный отдел позвоночника, где располагаются спинномозговые нервы. В результате болевые ощущения в области таза притупляются, хотя роженица остается в сознании, а значит, может следить за ходом операции. Такой способ обезболивания подходит женщинам с бронхиальной астмой и проблемами с сердцем. Эпидуральный наркоз противопоказан при нарушении свертываемости крови, аллергии на анестетик и искривлении позвоночника.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия — разновидность эпидуральной, при которой препарат вводится в спинномозговую оболочку. Иглу, более тонкую, чем при эпидуральной анестезии, вводят между 2-м и 3-м или 3-м и 4-м позвонками, чтобы не повредить костный мозг. Для спинального наркоза требуется меньшее количество анестетика, к тому же вероятность осложнений невысокая благодаря точному введению иглы, и эффект наступает быстро. Однако действует анестезия недолго — не более двух часов с момента введения.

Общий наркоз

Общий наркоз при кесаревом сечении в настоящее время применяют редко из-за возможных последствий в виде патологий ЦНС у новорожденного и риска гипоксии. Анестетик вводят женщине внутривенно, после чего она засыпает, ей в трахею вставляют кислородную трубку. Общий наркоз показан при ожирении, предлежании плода, экстренном КС или если у роженицы были операции на позвоночнике.

Последовательность проведения

Операция проходит поэтапно. Порядок проведения следующий:

  1. Пациентке разрезают стенку брюшины. Эта процедура называется лапаротомией. Разные виды кесарева сечения предполагают разные подходы к лапаротомии. При нижнесрединной лапаротомии разрез делают на 4 см ниже пупка по белой линии живота и заканчивают немного выше лобка. Разрез по Пфанненштилю проводят по надлобковой кожной складке, его длина — около 15 см. Как делают лапаротомию по методу Джоэл-Кохена? Сначала делается поверхностный поперечный надрез на 2,5-3 см ниже самой высокой точки тазовых костей. Затем разрез углубляют до подкожного жира, рассекают белую линию живота и разводят мышцы живота в стороны. Последний метод быстрее, потеря крови меньше, чем при проведении лапаротомии по Пфанненштилю, но шрам от надреза выглядит менее эстетично.
  2. Женщине разрезают матку, чтобы обеспечить доступ к плоду. По классической технике надрез делают по средней линии передней стенки матки, от одного маточного угла к другому или на дне матки (донное КС). Иногда разрезают низ матки — место перехода тела репродуктивного органа в шейку.
  3. Плод извлекают наружу. Если ребенок лежит головой вверх, его вытаскивают за ногу или за паховый сгиб; если поперек — за голень. Затем пуповину пережимают, а послед удаляют вручную.
  4. Хирурги зашивают матку. На разрез накладывают один (мышечно-мышечный) или два (мышечно-мышечный и слизисто-мышечный) ряда швов.
  5. В конце брюшную стенку ушивают в два этапа. Апоневроз зашивают непрерывным швом. Кожу ушивают косметическим швом или металлическими пластинами.

Ниже можно ознакомиться с видео по проведению операции.

Период восстановления

Первые 24 часа после КС женщина лежит в реанимационном отделении под капельницами. На вторые сутки роженицу переводят в палату. С этого времени ей разрешают вставать, передвигаться, самостоятельно готовить и употреблять пищу. На 3-й день женщине можно садиться.

В течение суток после операции роженица может пить только воду. Со второго дня в рацион можно вводить продукты, которые не вызывают запор. Список таких продуктов можно спросить у врача.

Менструальный цикл у женщин восстанавливается дольше. Если мать не будет кормить ребенка грудью, менструация вернется примерно через 3 месяца. В противном случае на восстановление цикла может уйти около полугода. Первые 1,5-2 месяца могут выделяться лохии — смесь остатков плаценты, сукровицы, частей слизистой оболочки и крови.

Шов необходимо обрабатывать антисептиками и регулярно менять повязку. Мыться нужно так, чтобы не намочить место рубца на коже. К этому лучше заранее подготовиться и потренироваться дома. Ходить в бассейн и тем более купаться в водоемах нельзя — можно занести инфекцию. Пока шов затягивается (на это требуется 3-4 недели), живот может болеть.

Возможные последствия для матери и ребенка

КС — полостная операция, после которой возможны осложнения. Женщины, которым предстоят роды с хирургическим вмешательством, должны быть готовыми к следующему:

  • При эпидуральной анестезии есть риск повредить спинной мозг, что опасно травмами и болью в области крестца, головными болями, проблемами с мочеиспусканием, тошнотой и рвотой после операции.
  • Если не был проведен тест на аллергическую реакцию, у роженицы может возникнуть токсическая реакция на обезболивающее.
  • Если надрез делали по нижней части полости матки, может остаться рубец.
  • Возможна потеря большого количества крови, из-за чего может развиться анемия.
  • Длительный период восстановления, во время которого нельзя заниматься спортом и поднимать тяжести. Из-за последнего ухаживать за ребенком будет сложнее.
  • Между тканями образуются спайки — рубцы на матке или органах малого таза. Эти образования могут вызывать боль. Если спайки образовались на кишечнике, вероятны проблемы с пищеварением. Рубцы на матке могут помешать женщине забеременеть повторно.
  • Следующая беременность возможна не ранее, чем через 2 года со дня родов.
  • Естественные роды в будущем в большинстве случаев исключены: с большой вероятностью при наступлении беременности после операции женщине предложат повторное кесарево сечение.

Для новорожденного хирургическое вмешательство без последствий тоже не обходится. Наркоз может спровоцировать нарушения в работе сердца, дыхательной и нервной систем. Как следствие, ребенок может отказаться брать грудь. Из-за патологий ЦНС малышу может быть сложнее адаптироваться.

vseprorebenka.ru

Классификация операции кесарева сечения

I. В зависимости от срока, в котором производится операция, различают:

А) малое кесарево сечение – родоразрешение в сроке беременности до 28 недель.

Б) большое кесарево сечение – родоразрешение в сроке после 28 недель

II. По отношению к брюшной полости различают:

А) Интраперитонеальное кесарево сечение. При этом передняя брюшная стенка вскрывается и в ходе операции полость матки сообщается с брюшной полостью.

Б) экстраперитонеальное кесарево сечение. Матка вскрывается внебрюшинным доступом, полость матки в процессе операции не сообщается со свободной брюшной полостью. Разновидностью экстраперитонеального кесарева сечения можно считать влагалищное кесарево сечение.

При высоком риске реализации инфекции в послеоперационном периоде широко

используют защитные варианты — кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение (в тех случаях, где врачи не владеют его техникой).

Показания к экстраперитонеальному кесареву сечению несколько сужены, оно может быть выполнено при наличии инфекции в организме женщины при безводном промежутке более 12 часов, но в связи с большими техническими трудностям эта операция должна производиться только опытным высококвалифицированным хирургом.

Противопоказанием к экстраперитонеальному кесареву сечению является эндометрит, развившийся в процессе ;е затяжных родов и длительном безводном промежутке, так как одним из . одним из самых тяжелых осложнений после этой операции являются

Кроме эндометрита противопоказаниями к экстраперитониальному кесареву сечению являются:

угрожающий или свершившийся разрыв матки;

преждевременная отслойка плаценты;

предлежание плаценты;

несостоятельность рубца не матке или подозрение на нее;

варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки;

опухоли матки и придатков;

аномалии развития матки;

необходимость проведения стерилизации;,

острый живот.

III. По методике рассечения матки различают:

А) корпоральное кесарево сечение, которое еще называют «классическим». При этой модификации стенка матки рассекается в теле продольным разрезом. Разрез проходит в наиболее толстом, мощном отделе матки, мышечные волокна рассекаются поперек. В разрез попадает большое количество сосудов, идущих в этом отделе в поперечном направлении. Разрез далеко не физиологичный, сопровождается всегда обильным кровотечением. Ушивание достаточно большого мышечного пласта требует наложения трехрядного шва. Перитонизация проводится серо-серозным швом, что достаточно сложно, т.к. брюшина в этом отделе матки интимно спаяна с миометрием, и в шов неизбежно вовлекаются поверхностные мышечные пласты. Все это приводит к формированию грубого рубца, который как правило является неполноценным. Вследствие этого в послеоперационном периоде достаточно часто образуются сращения матки в области рубца с петлями кишечника, сальником, париетальной брюшиной, что приводит к нарушению функции этих органов. Самопроизвольные роды после корпорального кесарева сечения недопустимы, т.к. грубая рубцовая ткань рубца не выдерживает даже минимальной нагрузки и расползается с самого начала родовой деятельности, а в некоторых случаях – еще до ее начала. Наиболее серьезными и опасными для жизни осложнениями после корпорального кесарева сечения являются инфицирование места разреза матки, что приводит к несостоятельности швов на матке и развитию перитонита.

Разновидностью корпорального кесарева сечения является т.н. «донное» кесарево сечение, когда разрез проводится в дне матки. Предлагалось несколько разновидностей этой операции – донно-поперечным разрезом по Фритчу, донно-сагиттальным разрезом по Мюллеру, продольным разрезом задней стенки по Конштейну-Полано и др. В современном акушерстве эти модификации не используются.

Однако, несмотря на явную невыгодность данной методики операции, в некоторых случаях она применяется. Она имеет единственное преимущество перед остальными модификациями – быстрота выполнения и легкость извлечения плода.

Показаниями к корпоральному разрезу матки являются (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 1998):

выраженный спаечный процесс после предыдущего кесарева сечения, препятствуюший доступу к нижнему сегменту;

выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте матки;

наличие в нижнем сегменте миоматозного узла больших размеров;

наличие неполноценного рубца после корпорального кесарева сечения;

полное предлежание плаценты с переходом значительной ее части на переднюю стенку нижнего сегмента матки;

случаи, когда вслед за кесаревым сечением планируется последующая гистерэктомия (множественная миома матки, рак шейки матки и т.п.);

неразвернутый нижний сегмент матки при глубоко недоношенной беременности;

сросшаяся двойня;

запущенное поперечное положение плода;

кесарево сечение на умершей и умирающей;

в случаях, когда врач не владеет техникой истмического кесарева сечения.

Б. Истмическое кесарево сечение.

Эта модификация кесарева сечения появилась относительно недавно –Она возникла из надлобкового метода Frank и получила свое развитие в 40-х годах XX столетия благодаря работам К.К.Скробанского, П.В.Занченко, Л.А.Гусакова, Н.П.Лебедева, А.С.Слепых.

При этом методе матка рассекается в пределах нижнего сегмента. Напомним, что нижний сегмент формируется из перешейка в конце беременности. Это нижняя, пассивно растягивающаяся в родах часть матки. Она расположена позади мочевого пузыря и сверху отграничена от тела матки, причем граница эта проходит по линии Plica vesico-uterina. Анатомическое строение матки в области нижнего сегмента весьма своеобразно. Передняя стенка нижнего сегмента представлена исключительно только поперечными мышечными волокнами. Задняя же стенка представляет собой сетку из поперечно и продольно расположенных мышечных волокон. Такое анатомическое строение позволяет нижнему сегменту в родах достаточно сильно растягиваться и истончаться, преимущественно по передней стенке.

Рассечение матки при операции кесарева сечения в области нижнего сегмента проводится по передней стенке. При этом возможно рассечение в поперечном и продольном направлении. В первом варианте разрез считается наиболее физиологичным, т.к. проходит вдоль мышечных волокон, не пересекая сосудистые веточки, в наиболее тонком отделе матки. Это позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Кроме того, ушивание тонкого мышечного пласта позволяет достаточно хорошо сопоставить ткани, что при ненарушенной васкуляризации приводит к формированию полноценного рубца. Кроме того эта модификация имеет еще одно преимущество – надежную перитонизацию Plica vesico-uterina, что препятствует подпаиванию к этой области сальника, кишечника.

В нашей стране наиболее распространены операции истмического кесарева сечения поперечным разрезом в модификациях Л.А.Гусакова (1939 г.) и П.В.Занченко (1935 г.), которые по существу являются разновидностью метода Doerfler. При этом Plica vesico-uterina не отсепаровывается, а матка рассекается параллельно разрезу листков брюшины, который проводится на 2 см выше верхушки мочевого пузыря. Мы пользуемся методикой, предложенной А.С.Слепых, при которой Plica vesico-uterina широко отсепаровывается книзу и кпереди, и нижний сегмент обнажается на значительном протяжении. Таким образом, рассечение матки проводится ретровезикально. После восстановления целости стенки матки и ушивании Plica vesico-uterina линии швов находятся на разных уровнях и не совпадают, что препятствует образованию спаек по линиям швов. Рассечение матки по Дерфлеру и Гусакову-Занченко существенно отличаются друг от друга. В обоих вариантах нижний сегмент рассекается в поперечном направлении. Но модификация Дерфлера подразумевает рассечение нижнего сегмента матки острым путем, причем разрез имеет полулунную форму выпуклостью книзу. Преимущество этого разреза состоит в том, что:

- он выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины, т.е. в случае необходимости может быть увеличен;

- разрез имеет полулунную форму с выпуклостью книзу, и поэтому он не продлевается в стороны, на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

- при таком разрезе рана линейная, с ровными, не рваными краями, без кровоизлияний в мышечные волокна. Это способствует репаративным процессам и способствует формированию более полноценного рубца.

При модификации Гусакова-Занченко матка вскрывается остро на небольшом участке по средней линии, а затем тупо разводится в стороны указательными пальцами.

Нижний сегмент возможно рассечь и продольным разрезом. В настоящее время эта методика оставлена, т.к. при ней волокна нижнего сегмента рассекаются поперек, что не физиологично само по себе. Кроме того, при выведении головки при определенных ситуациях (низкая локализация головки, крупные ее размеры, большая родовая опухоль и т.д.) разрез может продлиться книзу и перейти на мочевой пузырь.

В. Истмико-корпоральное кесарево сечение. При этом рассекается нижний сегмент продольным разрезом, и разрез переходит на нижний отдел тела матки. В настоящее время разрез практически оставлен

Этапы операции кесарева сечения:

.I. Разрез передней брюшной стенки.

В настоящее время наиболее часто используются:

1. нижне-срединный разрез (от лонного сочленения до пупка.) Преимуществами его следует считать быстрота и относительная техническая несложность выполнения, а также возможность расширения при необходимости получения более широкого доступа к брюшной полости. Этим видом разреза пользуются в тех случаях. когда угрожающие состояния плода или матери диктуют необходимость очень быстрого вхождения в брюшную полость. Достаточно сказать, что при этом разрезе возможно извлечение плода уже на 2-й минуте после начала разреза. Кроме того, в некоторых ситуациях имеется вероятность выполнения дополнительных хирургических вмешательств на органах брюшной полости (спленэктомия, холецистэктомия, операции на желудке, кишечнике и т.д.), и тогда необходим широкий доступ, который может обеспечить только нижнее-срединная лапаротомия.

2. поперечный надлобковый разрез, из которых наиболее распространен разрез по Пфанненштилю, надлобковый полулунный разрез в мод. Л.С. Персианинова, разрез по Трдатьяну. В 1994 г. M Stark был рекомендован надлобковый поперечный разрез по методу Joel-Cohen. Суть его заключается в том, что проводится прямолинейный поверхностный разрез кожи на 2-3 п-п ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей, т.е. достаточно высокий разрез. Затем по средней линии скальпелем углубляют разрез, включая апоневроз. Затем ножницами вслепую рассекают апоневроз в обе стороны, вводят под апоневроз два пальца и отслаивают его от мышц, а затем одновременно тупо разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы по линии разреза кожи. Брюшину при этом разрезе вскрывают тупо пальцем и разводят в обе стороны. Из всех перечисленных вариантов наиболее распространен доступ по Пфанненштилю. Поперечные рассечения имеют ряд преимуществ – они косметичны, дают возможность более активного ведения послеоперационного периода, ранено вставания пациенток, при них практически не бывает послеоперационных грыж. Но они более длительны, и новорожденный как правило извлекается на 5-6-7 минуте.

II. Вскрытие Plica vesico-uterina.

Проводится на 2-3 см выше верхушки мочевого пузыря в поперечном направлении до обеих круглых связок. Тупым путем отслаивают брюшину до верхушки мочевого пузыря, обнажая при этом участок нижнего сегмента, лежащий за мочевым пузырем, где предполагается сделать разрез.

III. Рассечение матки

Поперечный разрез матки проводится на уровне наибольшего диаметра головки. При этом при рассечении по Гусакову-Занченко делается небольшой разрез скальпелем (2,5-3 см), а затем разрез расширяется тупо пальцами в обе стороны до крайних точек периферии головки. При модификации Дерфлера таких же размеров разрез проводится скальпелем, а затем продляется в обе стороны ножницами, закругляя его дугообразно кверху до нужной величины.

IV. Извлечение плода.

Наиболее ответственный этап операции, т.к. в современном акушерстве в каждом третьем случае операция выполняется в интересах плода. При головном предлежании этот этап осуществляется в зависимости от позиции и вида. При задних видах введенная в полость матки рука хирурга производит сгибание головки, при передних видах – разгибание. Этот этап операции имеет множество нюансов. Так, наличие большой родовой опухоли, низкое стояние головки может привести к тому, что при извлечении ее разрез матки продляется, переходя на сосудистые пучки при поперечном рассечении нижнего сегмента и на мочевой пузырь – при продольном. К таким же осложнениям могут привести торопливость и грубые манипуляции при извлечении головки. После рождения головки осторожными тракциями за щечно-височные области извлекают плечики, а затем за подмышечные впадины – плечевой пояс и весь плод. Некоторые авторы рекомендуют при извлечении головки использовать ложку акушерских щипцов.

После извлечения плода его не следует поднимать выше операционной раны. После пересечения пуповины роженицам группы высокого инфекционного риска в/в вводятся антибиотики.

При тазовых предлежаниях плода извлечение его проводят в соответствии в его видом – за паховый сгиб при чисто ягодичном и за ножку – при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях. При поперечных положениях плода захватывают ножку, проводят поворот с последующей экстракцией. Головку извлекают приемом, идентичным приему Мориссо-Левре-Лашапель.

V. Удаление последа.

После извлечения плода необходимо извлечь послед. По этому вопросу имеются две противоположные точки зрения. Так, Персианинов Л.С., 1976, Слепых А.С.,1986 и др. рекомендуют не торопиться с отделением плаценты и выделением последа. Согласно их рекомендациям. На углы раны накладываются провизорные лигатуры на 1 см от углов раны с обеих стороны, и только после этого отделяют плаценту потягиванием за пуповину, проводя параллельно поглаживающие движения по передней стенке матки. Этот прием напоминает способ Роговина при влагалищном родоразрешении.

Большинство же авторов считают необходимым удалять послед сразу же за извлечением плода потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа. Необходимо уделять особое внимание удалению остатков оболочек и плацентарной ткани в области внутреннего зева. Если область внутреннего зева окажется закрытой оболочками, нарушится отток содержимого из матки, что в свою очередь приведет к гипотоническому кровотечению. Полость матки проверяется при помощи большой марлевой салфетки, смоченной водным раствором хлоргексидина. Это позволяет надежно удалить остатки плодного яйца и является одним из мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Важным моментом на этом этапе является проверка проходимости цервикального канала. Особенно актуально это при проведении плановых операций, когда цервикальный канал не только сохранен, но у некоторых пациенток плохо проходим. В последнем варианте приходится прибегать к пальцевому расширению цервикального канала или дилатации его расширителями Гегара.

VI Ушивание разреза матки.

Если при корпоральном разрезе вопрос о методике его ушивания не дискутируется – это однозначно трехрядные отдельные узловые швы ( слизисто-мышечный, мышечно-мышечный и мышечно-серозный), то по методике ушивания матки при истмическом кесаревом сечении до настоящего времени нет единого мнения. Ряд авторов считают оптимальным наложение двухрядного шва, другие – однорядного шва. Существуют разногласия не только по этому вопросу. Дискутируется, какие швы накладывать – непрерывные или отдельные, прокалывать или нет при этом слизистую или это не имеет значения и т.д.

В клиниках нашего города в соответствии с рекомендациями ведущих научных центров страны принята методика ушивания матки наложением однорядного непрерывного шва. При этом используются синтетические шовные нити длительного рассасывания (96 и более суток) – викрил, дексон. Такой шов обеспечивает достаточно надежный гемостаз, хорошую коаптацию краев раны, способствует формированию состоятельного рубца в оптимальные сроки.

VII Перитонизация.

Осуществляется отсепарованными предварительно листками Plica vesico-uterinae. Токая методика дает надежное и герметичное прикрытие разреза матки. После окончания перитонизации проводят санацию брюшной полости, удаление попавшей крови, вод, осмотр придатков и смежных органов (аппендикс).

VIII. Ушивание передней брюшной стенки.

Проводится послойно по общехирургической методике – непрерывный шов рассасывающимся материалом на брюшину, апоневроз, сопоставление прямых мышц живота. . Ушивание подкожной клетчатки в зависимости от степени ее выраженности. Швы на кожу чаще всего по Донати, в некоторых случаях возможно сопоставление кожных краев раны наложением непрерывного подкожного косметического шва.



infopedia.su

Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение

Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение

Истинное врастание плаценты в стенку матки встречается только в скомпрометированной матке, то есть там, где миометрий замещен коллагеновой соединительной тканью.

Группы риска

  • Рубец на передней стенке матки после кесарева сечения.
  • Предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку, когда она полностью или частично перекрывает рубец.
  • Врастание ворсин хориона в нижний сегмент матки. Нередко ворсины достигают серозной оболочки вплоть до врастания в заднюю стенку мочевого пузыря.

Статистика по Москве

За последние 10 лет количество родов увеличилось более чем в 2 раза. В 2012 году зарегистрировано 128 879 родов.

Также возросло количество кесаревых сечений. За 2012 год было прооперировано 30 328 женщин (83 операции в день), что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств таких как аппендектомия и холецистэктомия. Также значительно возросло количество врастаний плаценты, но произошло это не из-за ухудшения качества оперативных вмешательств, а из-за возросшего числа кесаревых сечений и обращений из регионов.

Диагностика врастания плаценты

Диагноз «врастание плаценты» должен быть выставлен во время беременности задолго до родов. Обязательно необходимо выделять группы риска — женщина с рубцом на матке и предлежанием плаценты обязательно должна оперироваться в стационаре третьего уровня.

Требования к стационару

  • Возможность перевода в специализированный акушерский стационар.
  • Подготовка препаратов крови.
  • Выбор оптимальной хирургической тактики.
  • Своевременное проведение эмболизации (необходимо наличие отделения эндоваскулярной хирургии).
  • Адекватная анестезия.
  • Контроль кровопотери (интраоперационная аппаратная реинфузия аутокрови).

Диагностика

  • Предлежание плаценты + рубец на матке после операции кесарева сечения (чаще всего неоднократного).
  • Ультразвуковое исследование. Иногда позволяет диагностировать врастание на очень ранних сроках. Обнаруживает отсутствие миоцитов в области рубца, регистрирует кровоток в плацентарных сосудах на передней стенке матки, дает точные размеры маточной грыжи, что позволяет рассчитать объем и скорость кровопотери.
  • Магнитно-резонансная томография. Она не является противопоказанием для проведения во время беременности. Позволяет оценить размеры грыжи, увидеть количество и размеры плацентарных сосудов, врастание плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря.

Хирургическое лечение

Традиционный метод

От него отказались во всем мире в виду большого риска массивных кровотечений и других осложнений. Использовался в ЦПСиР до 2010 года. Всего традиционным методом было прооперировано 33 пациентки.

Техника операции

Проводится операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по старому рубцу, ребенок извлекается трансплацентарно.

Первые 28 пациенток были прооперированы с проведением хирургического гемостаза и огромной кровопотерей, несмотря на два непрерывно работающих аппарата для реинфузии аутокрови.

Последующие 5 пациенток оперировались с проведением эмболизации маточных артерий. Эта методика значительно уменьшила кровопотерю и позволила оперировать практически на «сухой матке». Однако эмболизацию необходимо проводить только после рождения ребенка, иначе плод погибнет. Не стоит стремиться, как можно быстрее завершить операцию, нужно тщательно проверить все сосуды и перевязать. В противном случае существует огромный риск кровотечения.

Следует быть очень внимательными к сосудам на маточной грыже и отличать артерии от вен. Диаметр этих артерий сопоставим с диаметром бедренной артерии, и при их повреждении кровотечение будет аналогично профузным и массивным. А при проведении операции традиционным методом, риск их повреждения очень высок. Венозное кровотечение не так опасно. Оно более мягкое и спокойное, дает больше времени для проведения всех манипуляций. В сложных ситуациях может понадобиться изоляция и мобилизация матки.

Средний объем кровопотери составил 3745мл ± 740 мл. У 10 пациенток из этой группы (33%) пришлось удалить матку.

В 100% случаев при гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие миоцитов в рубцовой ткани, что подтвердило истинность врастания плаценты.

Новый метод — донное кесарево сечение

Это рекомендуемый способ кесарева сечения с максимально безопасным извлечением плода и минимальной кровопотерей. С успехом используется в Германии и Англии уже 10−12 лет. В ЦПСиР было проведено 61 донное кесарево сечение.

Техника операции

Проводится срединная лапаротомия с обязательным обходом пупка слева, разрез доводится на 2 см выше пупка. Следующий этап — донное кесарево сечение в неплацентарной зоне. За рубежом чаще применяется поперечный разрез, но мы больше используем продольный. После извлечения ребенка проводится эмболизация маточных артерий, в дополнение к ней можно перевязать общую маточную артерию. Это позволяет не контролировать и не проводить повторную эмболизацию.

В дальнейшем возможно 2 пути завершения операции.

  • Матка зашивается, а плацента оставляется in situ с дальнейшей ее экспульсией (2 пациентки).

Обе пациентки были выписаны домой на 7−8 сутки после родов. Схватки с последующим раскрытием шейки матки начались через 52 и 69 дней после кесарева сечения с частичной экспульсией плаценты и последующим выскабливанием полости матки.

По данным гистологии, были обнаружены некротизированные участки ворсин хориона с кальцинатами, без лейкоцитарной инфильтрации и гнойных процессов. У пациенток не было септических осложнений или кровотечений. Обе принимали 2 курса антибиотикотерапии. Средняя кровопотеря составила 700 мл. Метод рекомендуется для проведения операции в стационарах, не соответствующих всем требованиям для такого рода вмешательств, когда врастание плаценты не было диагностировано во время беременности. Женщина может быть выписана и направлена в стационар более высокого уровня.

  • Иссечение маточной грыжи, удаление плаценты и пластика нижнего сегмента.

В ЦПСиР было прооперировано 59 женщин. На наш взгляд этот метод наиболее оправданный и оптимальный. Он позволяет мобилизовать мочевой пузырь, перевязать все сосудистые пучки и работать без риска массивных кровотечений. Это хороший выход для стационаров, в которых отсутствует возможность эмболизации маточных артерий.

В некоторых случаях, маточная грыжа бывает в несколько раз больше самой матки с огромным количеством артериальных сосудов, и отделить плаценту от матки не представляется возможным без огромной кровопотери. Тогда матка иссекается в пределах здоровой ткани и зашивается двухрядным швом. Желательно также зашить внутренний зев шейки матки.

Средняя кровопотеря в этой группе пациенток составила 2000 мл.

При использовании донного кесарева сечения, в 100% наблюдений, удалось сохранить репродуктивную функцию.

Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий

Во всем мире постепенно отказываются от эмболизации маточных артерий в пользу баллонной окклюзии общих подвздошных артерий. В ЦПСиР было проведено 8 операций с использованием этого метода. Он позволяет избежать дополнительной ишемии и добиться лучшего гемостаза. Давление в баллоне регулируется при помощи манометра. Каждые 20 минут давление обязательно сбрасывается! Метод позволяет работать быстрее без риска дополнительной кровопотери.

Рекомендуемая схема операции при врастании плаценты

  • Срединная лапаротомия, донное кесарево сечение.
  • Интраоперационная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
  • Иссечение маточной грыжи.
  • Удаление плаценты.
  • Метропластика нижнего маточного сегмента

Вопросы

Рекомендуемые сроки госпитализации и проведения кесарева сечения при врастании плаценты?

Все очень индивидуально и зависит от ситуации. Мы предпочитаем госпитализировать и оперировать женщин на 37−38 неделе. В некоторых случаях рекомендуется более ранняя госпитализация, начиная с 32 недель.

openmedcom.ru

Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение.

Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение.

Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение

Курцер М.А.

Статистические данные

Частота операций кесарева сечения (КС) в ЛПУ ЛЗ г. Москвы и Московской области в 1999—2015 гг. — в среднем по 25%. В абсолютных цифрах: Москва — 33918 (95 операций в день), Московская область — 20750 (около 57 операций в день).

В 2015 г. рубец на матке стал показанием к повторному КС у 30% пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения. Однако, растет и частота самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке — 9,5% от всех пациенток с рубцом на матке (около 2−3 родов в день).

Метропластика у пациенток после КС

По данным УЗИ, МРТ и гистероскопии вне беременности в области рубца на матке может определяться так называемая «ниша», и при прикреплении эмбриона в эту область можно ожидать врастания плаценты в рубец. Однако, в этом случае мы не рекомендуем метропластику, поскольку толщина мышечного слоя (даже небольшого) в области рубца является достаточной для вынашивания беременности, вероятность врастания плаценты в рубец на матке невысока, а проведенная операция отдаляет время до наступления следующей беременности (до 1,5−2 лет).

Типы прикрепления плаценты

Плотное прикрепление — ворсины хориона не достигают миометрия. Прикрепление осуществляется в базальном слое матки. Placenta adhaerens.

Приращение плаценты к мышечному слою. Ворсины хориона достигают мышечного слоя матки — placenta aсcreta. В зависимости от степени проникновения плаценты в миометрий матки, приращение делится на:

* врастание — ворсины плаценты проникают глубоко в мышечный слой (Placenta increta);

* рlacenta percreta — ворсины проникают в миометрий матки на всю глубину, до серозной оболочки, мочевого пузыря, прямой кишки.

В зарубежной литературе используется термин MAP — патологическое прикрепление плаценты, которое включает в себя все виды приращения.

Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение с формированием маточной аневризмы (критерии диагностики)

* Рубец после кесарева сечения располагается на передней стенке матки.

* Предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку, когда она полностью или частично перекрывает рубец.

* Врастание ворсин хориона в нижний сегмент матки. Нередко ворсины достигают серозной оболочки вплоть до врастания в заднюю стенку мочевого пузыря.

Основная причина кровотечений при отделении плаценты в 3-м периоде родов — это отсутствие мышечного слоя в области рубца, способного закрыть просвет сосудов, поэтому введение утеротоников в этой ситуации не эффективно.

Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после операции КС, г. Москва за период 1999 г. 9 месяцев 2016 года (ЦПСиР, ПМЦ, КГ «Лапино», КГ «Уфа»)

Всего было прооперировано 188 пациенток, включая женщин, обратившиеся из других регионов, которым не смогли оказать помощь на местах. Из 188 пациенток 80 были после первого КС, 73 — после второго КС, 24 — после третьего, и единичные случаи после 4-го, 5-го, 6-го и 7-го КС.

Первое КС в 48% случаев проводилось в плановом порядке и 52% - в экстренном.

Ситуация осложняется тем, что нередко при повторном КС, хирурги не иссекают старый рубец, а производят новый разрез, в итоге встречаются пациентки с 4−5 рубцами на матке, что усугубляет ситуацию. По данным зарубежной литературы, риск врастания плаценты в рубец на матке значительно возрастает с увеличением числа КС у пациентки.

Тактика ведения пациентки при диагностированном врастании плаценты во время беременности

* Перевод/направление в специализированный акушерский стационар.

* Подготовка препаратов крови.

* Выбор оптимальной хирургической тактики.

* Проведение эмболизации маточных артерий/временной баллонной окклюзии подвздошных артерий (в стационаре необходимо наличие отделения эндоваскулярной хирургии) во время КС.

* Адекватная анестезия.

* Контроль кровопотери, проведение интраоперационной аппаратной реинфузия аутокрови.

* Важно! Если на первом этапе лапаротомии обнаружена хорошо васкуляризированная «аневризма», не нужно ее вскрывать без специально оборудованной операционной и необходимых специалистов, так как такое действие вызовет массивное кровотечение, остановить которое будет невозможно.

Диагностика врастания плаценты

* Предлежание плаценты + рубец на матке после операции кесарева сечения (чаще всего неоднократного).

* Ультразвуковое исследование:

— Косвенные признаки врастания плаценты: отсутствие ретроплацентарной сосудистой зоны; истончение (или нарушение) линии, представленной миометрием, серозной оболочкой и слизистой мочевого пузыря; наличие расширенных ретроплацентарных лакун.

— Прямые признаки: локальный дефект ретроплацентарного миометрия; нарушение целостности серозной оболочки с пролабированием плацентарной ткани за пределы матки; визуализация аберрантных сосудов, проникающих в соседние органы (чаще в стенку мочевого пузыря).

* Магнитно-резонансная томография: Беременность не является противопоказанием к проведению МРТ. Позволяет оценить размеры грыжи, увидеть количество и размеры плацентарных сосудов, врастание плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря.

Частота встречаемости тех или иных признаков варьирует у разных пациенток.

Хирургическое лечение врастания плаценты в рубец на матке после КС

Традиционный метод (применялся до 2010 года): КС в нижнем сегменте по старому рубцу, трансплацентарное извлечение ребенка. Метод не рекомендуется и от него отказались во всем мире.

Современная методика: срединная лапаротомия, донное кесарево сечение.

За период с 1999 по 9 месяцев 2016 года нами было прооперировано 188 пациенток

1 группа — КС в нижнем маточном сегменте по старому рубцу — 52 пациентки (27,67%).

Перевязка или эмболизация маточных артерий значительно сокращает кровопотерю (должна быть проведена только после извлечения ребенка, во избежание его асфиксии), однако, в любом случае эта методика сопряжена с очень высоким риском большой кровопотери и гистерэктомии.

В 100% случаев при гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие миоцитов в рубцовой ткани, что подтвердило истинность врастания плаценты.

Средний объем кровопотери составил 3245мл +\- 1080 мл. Средний послеоперационный койко-день 9,9 +\- 4. Септические осложнения отсутствовали.

Без удаления матки операция прошла у 41 пациентки (78,8%), экстирпация произведена у 11 (21,2%).

2 группа — донное КС — 136 пациенток (72,4%), из них 23 пациентки (16,9%) прооперированы без применения эндоваскулярной хирургии.

У 113 пациенток (83,1%) применена эндоваскулярная хирургия: эмболизация маточных артерий у 74 (65,5%), баллонная окклюзия подвздошных артерий у 39 (34,5%).

Баллонная окклюзия — это метод выбора, поскольку является обратимым и не приводит к такой длительной ишемии тканей, как эмболизация маточных артерий.

Техника: проводится срединная лапаротомия с обязательным обходом пупка слева, разрез доводится на 2 см выше пупка. Следующий этап — донное кесарево сечение в неплацентарной зоне, производится продольный разрез. После извлечения ребенка, проводится эмболизация маточных артерий (или баллонная окклюзия подвзошных артерий), мобилизация мочевого пузыря, иссечение маточной грыжи, удаление плаценты, метропластика нижнего маточного сегмента в пределах здоровой ткани.

Клинический случай

* Пациентка У., 36 лет.

* 5 самопроизвольных родов, 5 оперативных.

* 2009 г. — 6-ое экстренное КС по поводу выпадения ручки плода.

* 2010, 2012 — КС (рубец на матке после КС).

* 2013 г. — предлежание плаценты, врастание плаценты в рубец после КС, маточная аневризма, 10-е оперативные роды на сроке 35 недель беременности, донное КС, метропластика, временная баллонная окклюзия ОПА. Кровопотеря 1300 мл.

* 27 мая 2015 года — 11 своевременные роды. Предлежание плаценты. Рубец на матке после 3-х операций КС в нижнем маточном сегменте, 2 рубца на матке после донного КС и 2-х метропластик.

* Произведено: нижнесрединная лапаротомия, КС в НМС, аппаратная реинфузия аутокрови. Временная баллонная окклюзия ОПА, метропластика. Родился мальчик, 3200\52, 8−9 баллов. Кровопотеря - 1100 мл.

Альтернатива эндоваскулярной хирургии

При недостаточном оснащении клиники и наличие в бригаде сосудистого хирурга возможна альтернатива эмболизации и баллонной окклюзии:

* Проводится вход в забрюшинное пространство.

* Открывается общая подвздошная артерия и с двух сторон берется на турникеты (резинка, вырезанная из перчаток — не травмирует сосуд при перетягивании).

* Экспозиция не более 20 минут! После этого на несколько минут сдуваются баллоны или отпускаются турникеты.

Выводы

* Необходимо совершенствование техники операции КС.

* Врастание в рубец на матке после операции КС становится все более распространенным.

* Врастание плаценты может быть диагностировано во время беременности.

* Своевременная диагностика и адекватная хирургическая тактика позволяют избежать осложнений.

Вопросы

Кто выполняет резекцию задней стенки мочевого пузыря — уролог или гинеколог? В большинстве случаев мы проводим самостоятельно, но пользуемся рекомендациями урологов, у части пациенток перед операцией проводится цистоскопия. В сложных ситуациях (например, пересадка мочеточника рядом с устьем в стенку мочевого пузыря) принимает участие уролог.

Какие размеры ниши вы считаете глубокими?

Учитывается не сама глубина ниши, а толщина миометрия. Так, например, ниша в 0,1 мм, но при отсутствии мышечного слоя будет считаться очень неблагоприятной, а ниша в 0,5−0,6 мм, при толщине миометрия в дне ниши 5−6 мм, дает возможность рекомендовать пациентке наступление беременности.

Можно ли проводить донное КС при предлежании плаценты?

Я не практикую донное КС при обычном предлежании, однако, этот метод может использоваться для более бережного извлечения ребенка во избежание развития у него геморрагического шока и необходимости гемотрансфузии. Например, если корень пуповины расположен близко к месту предполагаемого разреза и может быть иссечен.

Как часто метропластика заканчивалась гистерэктомией?

При проведении донного кесарева сечения — в 100% случаев была сохранена репродуктивная функция. При трансплацентарном извлечении ребенка, которое практиковалось до 2010 года, 11 случаев (22%) завершились гистерэктомией.

Предпочтительный метод диагностики врастания плаценты?

УЗИ является основным методом, его качество на сегодня высоко и позволяет точно поставить диагноз. При возможности проведения МРТ, оно рекомендуется после 35 недель для уточнения диагноза.

Как часто встречается рецидив врастания плаценты после метропластики?

В моей практике всего у 3-х пациенток повторно наступала беременнность после метропластики. Только у одной было предлежание плаценты и подозрение на врастание, однако, оно оказалось не истинным.

Особенности ведения послеродового периода женщин, которым было проведено ушивание задней стенки мочевого пузыря?

Обязательно устанавливаем мочевой катетер на 5 дней, всегда проводим антибактериальную терапию. А также назначаем антикоагулянты через сутки.

openmedcom.ru


Смотрите также

Рубрика:  Разное